Объясните семье теорию семейных систем, побудите наладить контакт с остальными членами семьи и работать над самоопределением, в расчете на то, что изменения одного приведут к трансформации всей системы. Для наглядности используйте генограммы, иллюстрирующие взаимоотношения в расширенной семье пациента на протяжении нескольких поколений. Выявите эмоциональные долги, которые переносятся из родительской в собственную семью или из первого брака во второй. Помогите пациентам освободиться от чрезмерной лояльности родовым традициям и найти эмоциональный баланс реальных прав и обязанностей. Помогите им проанализировать межпоколенные аспекты, при необходимости пригласите на сессию представителей старших поколений.
Выявляйте бессознательные семейные защиты с помощью анализа обмолвок, метафор, жестов, фантазий, сновидений. Используйте технику «семейной скульптуры» для анализа взаимного восприятия членов семьи, их взаимоотношений, взглядов на прошлое и будущее. Интерпретируйте и изменяйте скульптуру для стимуляции свободных ассоциаций.
Для облегчения инсайта поощряйте вербализацию подавленных или вытесненных стремлений, интерпретируйте неосознанный смысл сказанного. Интерпретации помогают выявить и преодолеть индивидуальное и семейное сопротивление, которое мешает осознанно удовлетворять основные влечения. Благодаря интерпретациям члены семьи начинают понимать, как их прошлое незаметно влияет на их настоящее. Это приводит к эмоциональному дистанцированию от актуального конфликта и его сознательной переработке.
Перенос позволяет членам семьи и/или семье в целом проецировать свои неразрешенные объектные отношения на терапевта. Этот процесс особенно легко возникает при ведении семьи двумя разнополыми терапевтами, которые ассоциируются с родителями. Помогите семье проанализировать в терминах переноса ранние объектные отношения и взять их под сознательный контроль. Выявляйте неотреагированные реакции пациента на утраты[82] и завершайте процесс скорби в присутствии и с участием других членов семьи, чтобы ускорить исцеление и повысить уровень семейной эмпатии.
Нередко в ходе сессий выявляется двойной зажим, в основе которого лежит внутриличностное амбивалентное расщепление типа «Мне очень хочется, чтобы ты подошел ко мне, но твое приближение так пугает меня, что лучше не подходи, и вообще не будем об этом – так что же ты не подходишь?». В таком случае интегрируйте в своем сознании обе неконгруэнтные части, иначе они могут распределяться среди остальных членов семьи. Характерной особенностью патологических отношений не только между членами семьи, но и между терапевтом и дисфункциональной семьей является отсутствие возможности для различения. Это выражается как в виде мнимого уподобления желаний и страхов (посредством идентификации, выполняющей функцию межличностного защитного механизма), так и в виде их противопоставления (амбивалентного расщепления/проективной идентификации).
Избегайте вовлечения в треугольники и учите членов семьи воздерживаться от них. Для этого задавайте объективный и рациональный тон беседе, направляйте ее ход, поощряйте членов семьи обращаться непосредственно друг к другу. Делайте акцент не на объяснении возможных мотивов поведения, а на констатации того, «кто, что, когда и где кому сказал или сделал». Во избежание триангуляции и сохранения справедливого равновесия сил занимайте сторону то одного, то другого члена семьи.
Для освобождения взрослых пациентов из прошлых треугольников и формирования парных отношений с родителями вмешивайтесь в иерархию власти в первичной семье. С этой целью проведите групповой тренинг, в ходе которого пациенты пишут автобиографии, анализируют паттерны коммуникации в семье, обсуждают конфликты и тайны прошлого, пишут неотправленные письма родителям. В заключение проведите несколько встреч зависимого пациента с родителями, чтобы он установил с каждым из них автономные эмоциональные отношения.
Работайте одновременно с супружеской парой или семьей в терминах семейного переноса и контрпереноса, относясь к семье как к клиенту, а к поведению ее членов – как симптому. Обращайте внимание на социальные влияния, модели проекции и идентификации, «неоконченное дело» или травму в родительской семье, сублимацию фрустраций[83], механизмы совладающего (проблемно-решающего)[84] поведения и адаптации, «ключи» к бессознательному[85] идентифицированного пациента.
Проявления сопротивления:
● терапия застряла в положении плато;
● сессии однотипны и предсказуемы;
● терапевт слишком активен при выборе темы разговора;
● терапевт и семья выработали дружеские отношения, которые стали важнее, чем обращение к конфликтам;
● терапевт взял на себя определенную роль в семье (сочувствующий слушатель супругов или фигура строгого родителя для детей), заменяя недостающую функцию в семье (когда супруги не слушают друг друга, а родители недостаточно дисциплинируют и контролируют своих детей).
В заключение выявите неотреагированные реакции клиента на утраты и завершите работу горя в присутствии и с участием других членов семьи, что ускоряет исцеление и повышает уровень семейной эмпатии.
Структурная семейная терапия
Цели терапии
Выявление взглядов членов семьи на реальную семейную ситуацию; создание эффективной иерархической структуры, в которой родители являются авторитетом для детей; образование эффективной родительской коалиции, в которой родители поддерживают друг друга при предъявлении требований к детям; расширение субсистемы детей в субсистему сверстников, побуждение их к общению вне семьи; обособление супружеской субсистемы от первичных семей; изменение коммуникативных стереотипов в расчете на перестройку всей системы внутрисемейных отношений.
Для достижения указанных целей последовательно выполните следующие задачи:
● присоединитесь к семье в качестве ее лидера, оберегая в то же время автономию семьи;
● исследуйте структуру семьи, наблюдая спонтанные взаимодействия ее членов и обсуждая с семьей проблемы правил, ролей и границ;
● тщательно сформулируйте план работы, предусматривающий разнообразные воздействия на семью;
● осуществите трансформацию семейной структуры за счет ее интерпретаций, побуждения к новым способам взаимодействия и их поощрения, а также путем демонстрации адаптивного стиля общения;
● изменяйте равновесие, создавайте новые границы, боритесь с непродуктивными представлениями членов семьи.
Будьте директивным, эмпатичным и отстраненным, но включенным в контекст семейных отношений в качестве одного из его элементов. Осуществляйте 7 категорий реструктурирующих действий: актуализацию семейных моделей взаимодействия, разметку границ, эскалацию стресса, поручение заданий, использование симптомов, манипуляцию настроением, поддержку и обучение или руководство.
На начальной стадии терапии определите главные конфликты и вызовите их здесь и теперь. Выдвиньте и сформулируйте предположение о том, что такого делает семья, чтобы не разрешать существующую у нее проблему и сохранять ее. Сосредоточьте усилия на первичных проблемах и поддерживающих их взаимоотношениях. Давайте домашние задания, посвященные проблемам и скрытым обстоятельствам, поддерживающим их.
Бросьте вызов семье, чтобы ее члены увидели собственную роль в надоевших им проблемах. Настаивайте на изменениях во время сессий и дома. Эффективно используйте супервизию[86] для обсуждения правильности формулировок и эффективности вмешательств.
На первой сессии:
1) установите контакт со всеми членами семьи и примите точки зрения на проблему и чувства присутствующих;
2) установите лидерство, контролируя структуру и ход интервью;
3) создайте рабочий альянс с семьей, балансируя между сердечностью и профессионализмом;
4) похвалите членов семьи за позитивные действия и сильные стороны семьи;
5) сохраняйте эмпатию к участникам и уважительное отношение к образу действий всей семьи;
6) фокусируйтесь на конкретных проблемах и предпринятых попытках к их разрешению;
7) создайте гипотезу относительно бесполезных взаимодействий вокруг существующей проблемы. Интересуйтесь, почему она сохраняется;
8) учитывайте возможную вовлеченность отсутствующих членов семьи, друзей и сослуживцев;
9) договоритесь о терапевтическом контракте, который зафиксирует семейные цели и функции терапевта с целью структурирования лечения;
10) побуждайте членов семьи задавать любые вопросы.
Вначале определите, кто в семье лидер, кто сублидер – «рупор семьи», кто идентифицированный пациент (чаще – ребенок, выделенный семьей в качестве семейной защиты). Если в семье есть явный лидер, то обращайтесь к другим членам семьи через него. Затем присоединитесь к семье, устанавливая конструктивную дистанцию, подражая их речи, употребляя метафоры и привычные для семьи идиомы, используя понятия, отражающие доминирующие анализаторы того или иного участника. Говорите с родителями на языке ответственности, с детьми – на языке отстаивания прав. С общительной семьей будьте общительны, со сдержанной – сдержанны. Используйте синхронизацию дыхания и экспрессивности речи с членом семьи, заявляющим проблему, применяйте копирование поз, мимики и жестов участников беседы.
Применяйте следующие приемы:
● сядьте рядом с членами данной субсистемы и действуйте вместе с ними;
● внимательно слушайте членов данной субсистемы и способствуйте тому, чтобы остальные тоже внимательно их слушали, признавали их право на самостоятельные высказывания;
● покажите членам субсистемы, как они неадекватно используют свою власть и тем самым достигают результата, противоположного желаемому;