ского пациента. Он нередко провоцирует возникновение у членов группы негативных чувств, что, однако, более предпочтительно, чем оставаться незамеченным или чувствовать себя в изоляции. Нарциссический пациент опасается, что окружающим станут известны его чувства, и испытывает раздражение и жажду мести.
Часто нарциссический пациент играет роль монополиста, который жаждет признания группы и в то же время уклоняется от близких отношений с окружающими, используя избыточную вербализацию. Он формирует образы идеальной группы и идеального психотерапевта. Его монологи не дают ему услышать других членов группы и психотерапевта и тем самым предупреждают разрушение этих образов. В процессе эмпатического контакта обозначьте амбивалентность позиции пациента, но не пытайтесь корригировать лежащие в ее основе искажения восприятия.
Пациент испытывает нарциссическую обиду при использовании терапевтом общегрупповых интерпретаций, не предполагающих учета состояния каждого члена группы. Он ревнует терапевта к участнику, завладевшему его вниманием, испытывая чувство досады и душевной боли и воспринимая терапевта как невнимательного и равнодушного. Интерпретируйте реакцию пациента на неспособность терапевта или членов группы удовлетворить его потребности на основе эмпатического понимания его внутреннего мира и характерного для него стиля общения. Критериями завершения групп-анализа служат преодоление идеализированных переносов, уменьшение обидчивости, готовность допускать ошибки и проявлять слабость.
Используйте вербализацию притязаний (желаемое поведение свое и окружающих, его интенсивность, количество ситуаций); коррекцию элементов нереалистичности, несоответствия социальным нормативам; визуализацию субъективно угрожающих последствий неудовлетворения притязаний; воспроизведение в реальной обстановке ситуации с неудовлетворением притязаний, демонстрацию субъективно завышенного восприятия угрозы; ревизию предсказаний последствий неудовлетворения притязаний на основе результатов проведенного эксперимента.
Научите пациента лучше формулировать мысли и тестировать реальность. Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я особенный, уникальный, заслуживаю особых правил;
● другие восхищаются, соблазняются; я лучше других;
● люди должны служить мне или восхищаться мною; они не имеют права отрицать мои достоинства;
● основная стратегия поведения – манипуляции.
Демонстративное расстройство личности
Данное расстройство диагностируется при наличии по меньшей мере четырех следующих характеристик.
1. Показной характер, театральность поведения или преувеличенное выражение чувств.
2. Внушаемость, легкое попадание под влияние окружающих или ситуативных воздействий.
3. Поверхностный лабильный аффект.
4. Постоянный поиск возбуждающих переживаний и деятельности, в которых субъект находится в центре внимания.
5. Неадекватное подчеркивание своей сексуальности во внешности и поведении.
6. Чрезмерная озабоченность своей внешней привлекательностью.
Выделяют группу дефензивных (англ. defense – защита), сенситивных истероидов — тревожных, застенчивых, с чертами инфантильности, переживанием своей неполноценности, душевной сложностью, повышенной рефлексией. Пациенты отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. За их показной непрактичностью прячется житейская хватка и изворотливость. Демонстрируя слабость, эти люди ставят окружающих в зависимость от своих желания и капризов. В ситуациях длительного психического напряжения у них развиваются конверсионные, соматизированные и астеноипохондрические реакции, нарушения пищевого поведения.
Аффективные реакции купируйте седуксеном или элениумом. Составьте совместно с пациентом план лечения с четкими границами, однозначным определением условий работы, неукоснительной договоренностью по поводу времени и оплаты, текущим тестированием реальности. В первую очередь окажите пациенту эмоциональную поддержку, не сдерживайте проявлений симпатии. Договоритесь о выделении определенной части сессии для рассказа о волнующих событиях, обсуждайте эмоционально значимые проблемы в контексте менее актуальных обстоятельств (знакомые, литература), подчеркивайте сам отрицаемый аффект, но без конфронтации вымышленного содержания с реальностью. Ожидайте, когда пациент сам расскажет правду, или накопите достаточно неопровержимых фактов для признания истины. Добейтесь осознания пациентом, что он может получить поддержку и внимание не только истерикой, но и другими способами.
Терапевтические фрустрации проводите твердо и доброжелательно. Проработайте эдипову ситуацию, вскройте и устраните многочисленные вытеснения. После этого переходите к экспериментам, направленным на выработку новых форм поведения. Пациентов, которые понимают аффективный контроль как утрату эмоциональности, нацельте на более адаптивное использование эмоций и поощряйте их способность к драматизации и яркое воображение в ходе терапии, когда они используются конструктивно. При проведении групп-анализа учтите, что включение в группу одновременно двух истероидных пациенток может вызвать у них борьбу за звание «Мисс Группа» и блокирование группового процесса.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я – обаятельная, соблазнительная;
● другие – любующиеся, восхищающиеся;
● я могу руководствоваться своими чувствами;
● для манипуляций людьми надо использовать обаяние, вспышки раздражения, плач, истерики, суицидные попытки.
Обсессивно-компульсивное расстройство личности, психастения
Диагностика данного состояния требует соответствия по меньшей мере четырем из нижеперечисленных признаков:
1. Постоянные сомнения и чрезмерная предосторожность.
2. Постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или планами.
3. Перфекционизм, как завышенные требования к себе, окружающим и результатам деятельности, стремление к совершенствованию и связанные с этим многочисленные перепроверки, что нередко препятствует завершению выполняемых задач.
4. Чрезмерная добросовестность и скрупулезность.
5. Неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб получению удовольствия и межличностным отношениям вплоть до отказа от этого.
6. Чрезмерная педантичность и следование социальным условностям.
7. Ригидность[95] и упрямство.
8. Необоснованное настаивание на точном подчинении других собственным привычкам или столь же необоснованное нежелание позволить им самим что-либо делать.
Приходится считаться со склонностью пациентов навязывать собственный план обследования и лечения. Поскольку больные ценят точность, вникают в детали, не жалейте времени на систематизированные рациональные объяснения. Терпеливо выслушивайте пациента, уважайте его стремление к самостоятельности, занимайте неконфликтную, гибкую, доброжелательную позицию, заменяйте моральную модель психологической. Подчеркните пациенту то положительное, что содержится в его мучительной самокритике (высокая требовательность к себе). Постоянно напоминайте ему о необходимости как можно интенсивнее взаимодействовать с окружающей жизнью. Анализ осанки, занятия спортом и танцами помогают бороться с излишне строгой позой, дают возможность ощутить мышечную радость. Поощряйте живое фантазирование, развивайте образное, эмоциональное начало с помощью арт-терапии.
Психоанализ проводите с учетом проблем, связанных с контролем, подчинением, интеллектуализацией, избеганием. Способствуйте осознанию рационализации и формирования реакции, переживанию анально-агрессивных импульсов[96]. Допускайте проявления вербальной агрессии по отношению к терапевту. Научите пациента ставить себя на место другого человека. Проработайте аффекты в отношении времени и денег, а также стремления к безопасности.
Корригируйте следующие неадаптивные установки:
● я дисциплинированный, ответственный, разборчивый, компетентный, я знаю, как лучше;
● другие – безответственные, легкомысленные, некомпетентные, потакающие своим желаниям, они должны работать лучше и больше стараться;
● детали имеют решающее значение;
● ведущие стратегии поведения: применение правил, перфекционизм, оценка, контроль, принуждение, наказание.
Тревожное (избегающее, уклоняющееся) расстройство личности
Диагноз ставится на основании соответствия не менее чем четырем из нижеследующих признаков.
1. Стойкое глобальное чувство напряженности и озабоченности.
2. Убежденность в своей социальной неловкости, непривлекательности или малоценности в сравнении с другими.
3. Повышенная озабоченность критикой или непринятием в социальных ситуациях.
4. Нежелание вступать во взаимоотношения без гарантии понравиться.
5. Ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности.
6. Уклонение от профессиональной или социальной деятельности, связанной с интенсивными межличностными контактами, из страха критики, неодобрения или отвержения.
Несмотря на низкую самооценку и избегание риска, эти личности почти отчаянно жаждут быть в общем социальном и профессиональном потоке. Пациенты готовы угодить, однако обычно их отношения нарушаются в связи с их исключительной чувствительностью к неприятию, и они тянутся к работе в тени. Для них характерна эмоциональная неустойчивость с приступами бурных гневных вспышек, также бывают длительные состояния, напоминающие депрессию. Возможное осложнение – социальная фобия.
Проведите поддерживающую или ориентированную на формирование адекватной самооценки индивидуальную психотерапию, групповой ассертивный и социально-психологический тренинг, направленный на формирование уверенности в себе и обучение социальным навыкам.