При хроническом течении раскрытие подавленных травматических воспоминаний, проработка травматических воспоминаний и ночных кошмаров и отреагирование травматических воспоминаний вызывает обратный результат и, как правило, обостряет симптоматику. Помогите пациенту справиться с суицидными мыслями. Улучшите функционирование пациента в повседневной жизни (например, работа или школа), а также во взаимоотношениях. Помогите ему осознать, что травма играет ведущую роль в развитии психического расстройства. Ослабьте симптомы ПТСР и диссоциации. В процессе тренинга обучите пациента механизмам адаптации, помогающим справляться с ПТСР, диссоциативными симптомами, тревогой и депрессией.
Помогите пациенту осознать, что он является единой личностью с различными составляющими и аспектами, а не различными людьми или личностями. Выявите ключевые особенности субличностей и «познакомьте» их друг с другом в состоянии гипноза. Договоритесь с пациентом о его ответственности за все действия субличностей на протяжении всего времени. Помогите пациенту осознать, что все субличности являются важными частями «Я» и их все следует объединить, даже «плохие». Научите пациента и субличности работать совместно в их «общих» интересах. Осуществите слияние субличностей в одну личность.
Научите больного переносить связанную с пережитым событием боль посредством контролируемого и координированного переживания связанных с травмой аффектов. Тогда он сможет уменьшить интенсивность боли и своего страха перед ней. Если пациент не может облечь в слова травматические переживания, используйте невербальные методики: дезактуализацию чувств, связанных с травмой, движения глаз (Шапиро, 2001), десенсибилизацию и реструктуризацию (Бек, Фримен, 2003; Эллис, 2002). Осуществляйте реструктуризацию в процессе адекватного решения значимых проблем, когда всплывают и пересматриваются дисфункциональные установки. В дальнейшем помогите пациенту найти слова для описания своих переживаний и придания им смысла. Невербальные методики также могут быть очень полезны и для тех пациентов, которые способны описать свои травмы словами.
Если пациент может облечь травматические переживания в слова, обсудите травму. Например, избиение родителем может значить для пациента следующее: «Я был виноват в избиении», «Я плохой», «Я никчемный», «Я не способен любить» и т. п. Создайте пациенту по возможности интегрированное воспоминание о том, что с ним произошло и что пережитые им чувства означали в действительности. Помогите ему осознать, что травма случилась много лет назад, что он выжил и что сегодня ничего такого не происходит. Пациент должен также осознать, что плохое обращение с ним его опекунов не было его виной. Затем покажите ему, что травма не разрушила его самооценку. Помогите пациенту исправить искажения в отношении идентичности, компетентности, веры, силы и контроля, автономии и системы ценностей.
Позднюю стадию терапии посвятите выработке нового чувства «Я», основанного на реальных достоинствах и недостатках пациента. Помогите ему простить родителей своего детства и оставить их в прошлом, которое он не в силах изменить. Настройте пациента на установление более здоровых отношений с родителями и поддержите эти взаимоотношения. Переключите внимание пациента с симптомов и травматической истории на проблемы внешнего мира, позволяющие ему жить здесь и теперь. Окажите ему поддержку в переживании утраты терапевта при заверении лечения.
Непсихотические депрессии
Легкий депрессивный эпизод диагностируется наличием у пациента
1. Не менее двух из следующих признаков:
а) сниженное до отчетливо не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня, почти каждый день, в течение не менее двух недель и в существенной мере не зависящее от внешних обстоятельств;
б) потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности;
в) снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость.
2. Не менее двух (или одного, если присутствуют все три признака критерия 1) из следующих признаков:
а) потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности;
б) необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины;
в) повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение;
г) мрачное и пессимистическое видение будущего;
д) субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность;
е) субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация);
ж) любого рода нарушения сна;
з) потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса.
В отличие от неврозов для эндогенных депрессий характерным является ощущение бессмысленности собственной жизни, а для инволюционной депрессии – мотивы житейских катастроф, обычно в форме бреда греховности и преследования. Для диагностики эндогенной депрессии (в отличие от реактивной) важно установить наличие соматического синдрома. Развернутым соматический синдром считается, если имеется четыре и более из следующих признаков:
1) отчетливое снижение интересов или потеря удовольствия от обычно приятной деятельности;
2) снижение привычного эмоционального реагирования на события или деятельность;
3) пробуждение за два и более часа до привычного времени;
4) суточные колебания аффекта;
5) объективно наблюдаемые выраженные расстройства психомоторики (заторможенность или ажитация);
6) отчетливое снижение аппетита;
7) потеря веса (свыше 5 % веса тела за истекший месяц);
8) отчетливое снижение либидо.
Дистимия
Дистимия (гр. dys – плохо, thymos – настроение, чувство) – постоянная или постоянно возвращающаяся депрессия на протяжении не менее двух лет; в промежутках гипоманиакальные эпизоды отсутствуют, периоды нормального настроения длятся реже, чем несколько недель. По крайней мере, при некоторых периодах депрессии состояние характеризуется тремя или более из следующих признаков:
а) все 8 признаков легкого депрессивного эпизода;
б) слезливость;
в) чувство безнадежности и отчаяния;
г) заметная неспособность справиться с требованиями повседневной жизни.
Отечественные авторы включают в понятие дистимии также невротическую депрессию (депрессивный невроз), рассматриваемую как переходный этап от невроза к невротическому развитию, хроническую тревожную депрессию и депрессивное расстройство личности. Описаны два варианта течения невротической депрессии. В обоих случаях вначале отмечаются соматические жалобы (колебания АД, неприятные ощущения в области сердца, дисфункция желудочно-кишечного тракта). Затем появляется субдепрессивная симптоматика.
Через 2–3 года у истероидных личностей с утрированным и формальным пониманием чувства долга, прямолинейностью и бескомпромиссностью развиваются двигательная заторможенность, ощущение неловкости в руках, нарастающая слезливость, пессимизм, элементы психической анестезии; постепенно формируется невротическое истерическое развитие личности. У пассивно подчиняемых людей с монотонностью и бедностью эмоций наблюдается медленное нарастание депрессивной симптоматики с тоскливыми переживаниями и эмоциональной изоляцией, переходом в невротическое обсессивное развитие личности[104] (Лакосина, Трунова, 1994).
От депрессивных реакций адаптации дистимия отличается продолжительностью и рецидивирующим течением. От психогенной депрессии данное расстройство отличается отсутствием пусковой стрессовой ситуации, меньшей глубиной аффективных расстройств, большей выраженностью вегетативного компонента депрессии с выраженной слезливостью, гипотонией, обмороками и другими вегетативными кризами. От эндогенной депрессии дистимия отличается парциальностью: тоскливо-тревожные переживания ограничиваются зоной конфликта, имеется психологически понятная связь с психотравмирующей ситуацией. Кроме того, если эндогенная депрессия реагирует на антидепрессанты, то при дистимии эффективны транквилизаторы.
Расстройство протекает на фоне пониженного настроения, которое пациенты обычно связывают не с конфликтом, а с соматическим состоянием. Симптомы колеблются по интенсивности, но обычно не очень выражены. Больные склонны переключаться с травмирующей ситуации на собственное состояние, обвиняют себя в случившемся, требуют от себя мобилизации сил и упрекают себя в беспомощности. Характерны навязчивые опасения нанести своими невольными действиями или неосмотрительными упущениями ущерб близким людям и навязчивые самопроверки.
Больные охотно и оживленно рассказывают о травмирующей ситуации и своем состоянии случайным собеседникам, активно ищут помощи. У них сохраняется способность реагировать на ободрение и шутку, они проявляют интерес к окружающему, а к себе – даже повышенный: «сочувствуют» себе, плачут от жалости к себе, женщины вскоре после поступления в стационар начинают усиленно следить за своей внешностью. Отмечаются стойкая гипотония, головная боль по утрам, слабость, разбитость, спастический колит (но запоры реже, чем при эндогенной депрессии) и сенестопатически-ипохондрические проявления[105]. Больным трудно заснуть из-за навязчивых воспоминаний дневных неприятностей и тревожного ожидания бессонницы. Их мучают пробуждения с тревогой и сердцебиением среди ночи или рано утром. Сексуальные дисфункции и эмоциональные нарушения усугубляют проблемы в семейно-личной сфере.
В преморбиде больных дистимией обнаруживается невротический склад личности, часто имеются отдельные истерические черты, душевная пустота, творческая фрустрация, повышенная впечатлительность, нерешительность в определенных ситуациях и глубокая привязанность к близким. Характерна прямолинейность, ригидность, гиперсоциальность, бескомпромиссность, обидчивость, раздражительность. Демонстрируемые альтруизм, скромность и почтительность маскируют подавляемую агрессивность и требовательность, которые проецируются на окружающих. Это индуцирует агрессивно-оборонительное поведение партнера, и он отворачивается от пациента, чего тот и опасался. Стремление подавлять проявления враждебности трансформирует ее в аутоагрессию. Так начинается первый, а затем и последующие приступы дистимии.