имптомы; на негативные симптомы эти препараты не действуют. Быстрое наращивание доз нейролептиков и одномоментная их отмена обычно сопровождается соматическим дискомфортом, двигательным возбуждением, тревогой. Появляющееся при этом «озарение сознания болезни» может привести к суициду. При тяжелой шизофренической депрессии попытки искусственного улучшения настроения и жизненной активности, когда больной еще недостаточно готов к встрече с действительностью, приводят к обострению психоза.
Проявляйте гибкость в отношении назначения времени проведения беседы, частоты и продолжительности встреч. Если пациент может выдержать только 10 минут общения, назначьте ему другое время и непременно выполните свое обещание, чтобы укрепить доверие. Пунктуально соблюдайте свои обещания и договоренности с пациентом, объясняйте причину назначения лекарств (например, для уменьшения тревоги, раздражительности, улучшения сна и аппетита), предупреждайте о возможном появлении побочных явлений. Не создавайте иллюзию всемогущества; избегайте как собственного доминирования, так и манипулирования собой со стороны пациента.
Будьте постоянным и полезным (без желания спасать), уважайте личность больного и его автономию, сосредоточьтесь на сохранившемся потенциале, проявляйте терпимость к нелепому и непредсказуемому поведению, а также терапевтический оптимизм. Учитывайте глубокую потребность больного в эмпатии и одновременно отчаянный страх перед эмоциональной близостью, которая может уничтожить его внутренний мир. При этом предложение помощи может восприниматься как насилие или ловушка, вызывающая страх и агрессию.
Помогите больному осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией; почувствовать возможность установления отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; разорвать те фрустрирующие ограничения[117], которые всегда возникают при его связях с другим человеком.
Конкретное мышление пациента обусловливает установление терапевтического контакта на конкретном языке жестов, мимики, восклицаний и намерений. Раздражение или недовольство пациентом, которое может промелькнуть в голосе или поведении терапевта, выражайте открыто, вербально, без недомолвок и двусмысленности, когда слова расходятся с мимикой. Учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, давайте интерпретацию его поведения и слов вслух, в мягкой и ненавязчивой форме. Не избегайте никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию терапевта как враждебного родителя.
Постарайтесь понять значение бредовых идей во внутренней системе координат больного и проявите сочувствие к его переживаниям. Часто бредовая система служит ему защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Интерпретации должны быть своевременными и оставлять пациенту возможность или принять их, или критически оценить гипотезы терапевта, не занимая оборонительной позиции. Поощряйте пациента к компенсации близким людям ущерба, который он мог нанести своим бредовым поведением.
Не спорьте с пациентом и не переубеждайте его, давая рациональное объяснение бредовым переживаниям. Попытки убедить пациента в том, что бред не соответствует действительности, обычно приводят к еще более активному утверждению бредовых идей. Часто бредовая система служит больному защитой от чувств стыда и неполноценности, так что будьте готовы к чрезвычайной его чувствительности к малейшему проявлению пренебрежения и снисходительности. Признавайте реальность ощущений, которые испытывает пациент. Например, в ответ на слова пациента: «Когда я вхожу в комнату, люди видят, что происходит у меня в голове и читают мои мысли» – спросите его: «И что вы испытываете при этом?». Не притворяйтесь, будто бред имеет реальную основу, но признайте его истинность для пациента. Например, когда он говорит: «Сейчас передают песню про смерть моего отца, вы слышите?», – можете ответить: «В таких песнях говорится о том, как тоскливо чувствует себя человек, когда теряет кого-то, и вы сейчас, наверное, чувствуете себя так же».
Индивидуальную психотерапию направьте не на бред, а на сопровождающие расстройства тревогу, раздражительность, социальную дезадаптацию. Не занимайте в конфликте ни позицию больного, ни его «врагов»; не оспаривайте бредовые идеи больного и не соглашайтесь с ними – в любом случае это служит укоренению бреда. Сосредоточьтесь не на деталях бредовой системы, а на межличностных отношениях и фрустрациях больного.
Выявите и проанализируйте противоречия в суждениях, проекции и отрицание. При этом вскрывается вся острота негативных переживаний больного, страх потерять психотерапевта и быть оскорбленным им. Пациенты с бредом преследования очень чувствительны к критике, воспринимают ее искаженно и преувеличенно. При уходе от чувства вины содержание переживаний остается в сознании, но «Я» не несет ответственности за них, так как воспринимает эти переживания как чуждые.
Самообвинения воспринимаются как внушенные или озвучиваются в виде чужих голосов. Другая форма защиты – идентификация с мифической фигурой, которая по определению не может быть виноватой.
Исследуйте чувства, которые пациент испытывает в связи с бредовыми идеями: переживает ли он страх, печаль, злость, безнадежность; есть ли у него ощущение, что он не может остаться наедине с самим собой и контролировать свое состояние; каким больной воспринимает самого себя. Изучите причины развития бредового состояния в первый раз и в данном случае, выясните возможные предпосылки для развития чувств стыда и неполноценности. Помогите пациенту найти альтернативные способы реагирования на подобные ситуации.
Обращайте внимание на то, какие чувства вызывает у вас пациент, чтобы получить представление о характерном для пациента стиле взаимоотношений. Отличайте чувства, являющиеся прямой реакцией на личность пациента, от тех, что связаны с отвлеченными событиями, например раздражение по поводу утренней драки пациента в отделении или из-за оскорбительных замечаний, которые пациент делает в отношении персонала.
Не следует машинально смеяться, когда пациент говорит что-то, кажущееся внешне смешным. Описание бредовых состояний пациентом может выглядеть абсурдным или забавным лишь со стороны. Смех в ответ на слова пациента может быть воспринят им как неуважение со стороны терапевта или как непонимание всей глубины ужаса и отчаяния, которое он испытывает. Чрезмерный или неуместный юмор пациента служит ему защитой. Уважайте стремление бредового пациента к дистанцированию и контролю. Он чувствует себя комфортнее при соблюдении определенных формальностей и эмоционально ровном отношении, чем при выражении теплоты и сочувствия.
Отвечайте на некоторые личные вопросы. При этом постарайтесь вновь перевести разговор на пациента. Ответы психотерапевта на личные вопросы помогут и пациенту говорить о себе свободнее. Например, если пациентка спрашивает: «Вы женаты?» – можно ответить: «Почему вы задали этот вопрос?». Пациентка: «Мне просто интересно, вы женаты?» – «Я отвечу вам, но сначала давайте немного поговорим о причине вашего вопроса».
Психоанализ
Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Расписание сессий должно быть подчинено динамике терапевтического процесса. Поскольку больной защищается от страха сближения и отвержения аутизмом, строго дозируйте все воздействия. Встречи проводите лицом к лицу – для укрепления чувства реальности у пациента и лучшего контроля за его состоянием. Ограничьте объем сообщаемой информации в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Учитывайте замедленность и конкретность мышления больных и диффузную тревогу, легко доходящую до паники. Поэтому после каждой попытки контакта с больным терпеливо ожидайте сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздействие и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повторить попытку.
Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Сопротивление больного выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости от агрессии усиливает последние. Поэтому игнорируйте сопротивление, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения. Не проводите анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со сновидным.
Пациент ощущает внутреннюю спутанность и пугающий наплыв информации. Неспособность цельного, интегрированного восприятия вызывает психотическую тревогу[118], чреватую дезинтеграцией личности. Чтобы справиться с возникшими мощными аффектами, включаются защитные механизмы, препятствующие нормальному восприятию реальности.
Специфической защитой является схизис (греч. schisis – раздробление) – фрагментация психики, при которой отдельные формы переживаний становятся независимы или противоположны друг другу. В центре схизиса находится нарушение самосознания, которое проявляется следующим образом. Ослабляется витальность «Я», осознание полноты своей жизни, например при ипохондрическом бреде. Уменьшается активность «Я», осознание собственного настроения, переживаний мышления и действия, например при бреде воздействия и преследования. Понижается порог сознания, тем самым позволяя обычно вытесненным содержаниям бессознательно проникать в сознание в виде автономных вторжений[119]