Научите пациента введению недостаточно напряженного полового члена во влагалище мануально. Это делается в гинекологическом положении женщины (лежа на спине с широко разведенными ногами). Кровенаполнение головки полового члена осуществляется с помощью руки, «выжимающей» кровь из ствола пениса в головку, и сопровождается парадоксальным внушением «Хочу, чтобы половой член остался ненапряженным» и сосредоточенностью на приятных ощущениях, возникающих при контакте головки полового члена с влагалищем. При этом снижается значимость эрекции, повышается доверительность партнеров, их взаимное половое влечение, возникает сексуальное возбуждение с нормальной эрекцией полового члена.
Пациентам с тревожным ожиданием неудачи посоветуйте ограничить сексуальную активность проведением петтинга, это снимет с них чувство ответственности за обязательную стимуляцию влагалища половым членом и изменит фаллоцентрическую модель сексуального поведения на более широкую гедонистическую. Используйте систематическую десенсибилизацию, когда пациент вызывает в своем воображении ситуацию, обладающую минимальным фобическим потенциалом, и через полминуты расслабляется. Упражнение повторяется несколько раз, затем пациент переходит на следующую ступень. Продолжительность сеанса – до получаса; он может проводиться и в группе, и в гипнозе с купированием возникающего страха терапевтическим внушением, и с доброжелательно настроенной сексуальной партнершей (в последнем случае страх тормозится не расслаблением, а половым возбуждением).
Для выработки адекватного отношения к ощущениям потери и восстановления эрекции примените прием «сжатие». Когда у мужчины появляется эрекция, женщина сжимает пенис под головкой достаточно сильно и надолго, чтобы эрекция рефлекторно уменьшилась наполовину. После нескольких нежных прикосновений эрекция восстанавливается. 5–6 повторений этого упражнения может оказаться достаточно, чтобы преодолеть страх потери потенции.
Учтите, что у некоторых мужчин эрекция легче возникает, когда они в одежде; используются утренняя эрекция, смазка вазелином, мануальная или оральная мастурбация. В это время рекомендуйте вызывать у себя живые эротические фантазии, отвлекающие от навязчивого тревожного самоконтроля. Открытое обсуждение подобных фантазий может вызвать у мужчины чувство вины за символическую измену, а у женщины – чувство ревности. В таком случае повысьте самооценку с помощью глубинной психотерапии.
При преждевременной эякуляции ослабьте страх, сопровождающий генитальную реакцию, и проведите тренировку переносимости высокого уровня возбуждения без эякуляции. Используйте описанную выше технику «сжатия», а также прием «стоп – старт», который заключается в следующем. Супруги поводят предварительные ласки, пока у мужа не возникнет эрекция. После этого он ложится на спину, закрывает глаза и расслабляется, а жена мастурбирует его. Почувствовав приближение оргазма, муж останавливает жену, дожидается ослабления позыва к эякуляции и повторяет процедуру четыре раза; в последний раз он эякулирует. После двух успешных попыток супруги повторяют упражнение с использованием вазелина для усиления приятных ощущений и возбуждения. После 3–4 успешных попыток с вазелином упражнение совершается в процессе коитуса. Женщина занимает положение сверху, мужчина направляет ее движения руками, трижды останавливая при приближении оргазма; на 4-й раз он совершает фрикции и эякулирует. Затем проводятся 3–4 упражнения в этой позиции с активными фрикциями мужчины и его остановками перед эякуляцией. По мере успешного овладения мужчиной самоконтролем пара может перейти к выполнению упражнения в позиции «на боку» и, наконец, в положении «мужчина сверху».
В этом упражнении мужчине предлагается роль «получателя удовольствий», что может обострить у него страх отвержения и/или чувство вины за свой эгоизм. Проработка этих чувств и стоящих за ними половых установок способствует эффективности лечения, однако у мужчины может появиться защитная реакция на улучшение функции, если преждевременная эякуляция была единственным способом бегства от доминирующей, напоминающей мать женщины. Учитываются также реакции сопротивления у жены, которой может не понравиться роль «гейши» или которая при улучшении сексуальных функций у мужа вынуждена отказаться от роли жертвы, не может контролировать его поведение и опасается, что он уйдет к более привлекательной женщине.
Объясните пациенту, что при прерванном половом акте мужчина боится потерять контроль над эякуляцией, сосредоточивает внимание на соответствующих ощущениях и этим невольно приближает семяизвержение. Посоветуйте пациенту применять презервативы для снижения остроты ощущений, использовать активную позицию женщины при пассивном расслаблении мужчины, чаще совершать половые акты, переключать внимание в начале коитуса на несексуальные раздражители и делать перерывы во фрикциях для продления полового акта. Включите эту информацию в гипносуггестивное моделирование и закрепите с помощью формул самовнушений в процессе аутотренинга. Определенное значение имеют библио– и видеотерапия.
Замедленная эякуляция, когда для наступления эякуляции необходимо все больше увеличивать число фрикций, обычно связана с возрастом мужчины; при некоторых половых актах, особенно частых, эякуляция не наступает вовсе. При астенической эякуляции семенная жидкость не извергается, а свободно вытекает, принося лишь ощущение облегчения, но не удовольствия. Алкоголизм притупляет чувствительность, что приводит к чрезмерной задержке эякуляции, таким же эффектом обладает сонапакс и антидепрессанты. Иногда расстройство возникает лишь при сексуальном контакте с одной определенной партнершей. В большинстве случаев мужчина может добиться эякуляции с помощью мануальной или оральной стимуляции партнершей, а также используя мастурбацию в ее присутствии или в уединении.
Мужчина, неуверенный в своей способности удовлетворить женщину, нередко использует в качестве защиты излишнюю заботу о своей партнерше. Затягивание полового акта может быть связано и с женоненавистничеством, в основе которого лежит страх зависимости. В этом случае столкните мужчину с его враждебными чувствами, помогите ему признать их и принять без чувства вины. Секс-терапию направьте на адаптацию эякуляционного рефлекса к ситуации коитуса. Примерная цель процедур: мастурбация в одиночку с использованием эротических фантазий до наступления оргазма; то же с женой, находящейся в соседнем помещении; то же в одной комнате с женой; затем используйте прием «мужской мост». Жена мастурбирует мужа до предвестников наступления оргазма, затем он вводит половой член во влагалище и совершает фрикции, а жена продолжает мануальную стимуляцию пениса (в определенных позах). Перед эякуляцией муж просит жену убрать руку и делает еще несколько фрикций, приводящих к наступлению оргазма. Чтобы усилить стимуляцию, посоветуйте женщине плотно сжать ноги.
Эякуляция – это плевок мужчины в душу женщины.
Особенности терапии сексуальных дисфункций
Опросник к психосексуальным расстройствам
●
Бывает ли у вас ощущение, что вы «не достигаете цели», «промахиваетесь», что вы «хилая», «замкнутая»?●
Можете ли вы вспомнить еще какие-нибудь пословицы и поговорки относительно вашего заболевания? Какие?●
Как вы оцениваете следующие высказывания: «Религия (мировоззрение), которой я придерживаюсь, очень высоко ценит верность в сексуальных отношениях»; «Я принимаю уникальность моего партнера, которая проявляется в его качествах и способностях»; «Я боюсь потерять себя, потерять контроль над собой»; «Мои сексуальные проблемы вызывают во мне ощущение неполноценности».●
Каким образом вас «просветили»?●
Как вы это восприняли?●
Ваша способность к сексуальному возбуждению и сексуальная чувствительность отсутствовали или были слабыми с детства, или ваша сексуальная восприимчивость была впервые утрачена позднее?●
Когда это произошло? В связи с чем?●
Есть ли для вас разница между сексом, сексуальностью и любовью?●
Считаете ли вы сексуальное возбуждение и удовольствие достижением, которого вы должны добиться исходя из своей самооценки или оценки вашего партнера (например, определенное число оргазмов)?●
Рассматриваете ли вы ваши отношения с партнером преимущественно с точки зрения телесных функций и особенностей (фигура, рост, цвет кожи, запах, величина груди, члена, частота оргазма и т. д.)?●
Как вы относитесь к изменениям физических функций и особенностей вашего партнера (например, при старении)?●
«Заменим» ли для вас ваш партнер, «заменимы» ли вы для него?●
Можете ли вы быть со своим партнером нежны и без половой близости?●
Играют ли особенности характера и поведения вашего партнера большую роль в ваших отношениях?●
Уделяет ли ваш партнер достаточное внимание вашим желаниям (предварительные ласки, нежность, позиции, введение полового члена и т. д.)?●
Может ли ваш партнер откровенно сказать вам о своих проблемах и желаниях?●
Аргументирует ли он, кричит, задает вопросы, выслушивает, замыкается в себе?●
Чувствуете ли вы, что он вас понимает?●
Есть ли у вас способность сказать «нет», если вы чего-то не хотите?●
Избегаете ли вы по возможности профессиональных конфликтов?●
Какое влияние оказывает ваша работа на ваши сексуальные проблемы?Рациональную психотерапию психосексуальных расстройств ориентируйте на актуальную жизненную ситуацию и устранение негативных внешних и внутренних влияний. Предоставьте пациенту информацию о естественном характере и пользе мастурбации для сексуального развития, возрастно-половой ритмичности сексуальной жизни, нормальной продолжительности полового акта, роли астенизирующих и невротизирующих факторов в развитии преходящих сексуальных расстройств. При необходимости проинформируйте пациента о второстепенной роли размеров полового члена, важности прелюдии, стимуляции клитора и двигательной активности женщины во время полового акта, применении надежных противозачаточных средств. Одиноким пациентам посоветуйте установить длительную интимную связь, откровенно признаться партнерше о характере сексуальных нарушений, взять на себя инициативу в интимных отношениях и постепенно расширять диапазон ласк.
У молодого мужа нередко наблюдается гиперсексуальность, ему требуются более частые половые акты, в то время как жена ожидает добрачных романтических проявлений, не испытывает еще оргазма, скрывает или подавляет свое недовольство, пока конфликт не станет явным. При несовпадении уровней полового влечения посоветуйте определять частоту половых сношений партнеру с более низким уровнем полового желания, поскольку его уступчивость в конце концов может привести к торможению у него сексуального влечения. При этом другому партнеру рекомендуется использовать внекоитальный оргазм – желательно с участием супруга(и).
Причиной сексуального конфликта может быть несовпадение ролевых ожиданий. Речь идет об инициативе, активности, определенных особенностях поведения: оно может быть игровым и восприниматься как инфантильность, нерешительность или, наоборот – агрессивно-добывательским и ассоциироваться как со страстью, так и с эгоизмом, грубостью и даже садизмом. Научите супругов отличать активное поведение от требовательного и навязчивого, начало действий от агрессивного вторжения, мягкое выражение желания от стремления критиковать. Помогите супружеской паре договориться о взаимоприемлемом сексуальном сценарии, времени для половой близости, поведении до и после нее, приемлемости определенных способов и поз, поиске новых сексуальных игр, стимуляции тех или иных эрогенных зон, степени активности каждого партнера, об использовании противозачаточных средств и т. д.
Необходимо создавать комфортные условия для интимной близости, обеспечивать соответствующий эмоциональный настрой («женщина любит ушами»). Период предварительных ласк должен продолжаться достаточно долго и включать стимуляцию эрогенных зон супруги, в том числе клитора до тех пор, пока не возникнет его эрекция, увлажнение влагалища и не раскроется вход в него. Молодому возбудимому мужчине в это время лучше избегать стимуляции полового члена, а во время коитуса прерывать фрикции, не извлекая пениса из влагалища (пролонгированный половой акт). У пожилого мужчины в период прерывания прелюдии может исчезнуть эрекция, которая возвращается с помощью мануальной стимуляции (вторая волна эрекции).
Суггестивная терапия психосексуальных расстройств применяется в нескольких вариантах.
Гипнокатарсис используется для лечения сексуальных дисфункций, обусловленных психотравмами, которые оживляются и отреагируются в гипнотическом состоянии. Гипнотерапия направлена на повышение уровня сексуального влечения и сексуальной реактивности, уверенности в своей сексуальной привлекательности и сексуальных возможностях, на усиление сексуальной возбудимости при половой активности с партнером, подчеркивание его сексуально возбуждающих качеств, внушение ярких сексуальных представлений с положительным отношением к ним.
Гипносуггестивное моделирование заключается в вызывании у пациентов тех психофизиологических реакций, которые обычно возникают при полноценном естественном протекании полового акта; при этом учитываются особенности реакций пациента во время сношения до начала расстройства. В гипнозе моделируется нормальный половой акт с постгипнотическим внушением, что так же удачно и с удовольствием он будет протекать в реальности.
Гипносуггестивное программирование направлено на коррекцию отдельных функциональных характеристик полового акта; формулы внушения ориентированы на успокоение, ободрение, ликвидацию симптомов и нормализацию нарушенных функций.
При вагинизме и диспарейнии направьте гипнотические внушения на купирование тревожных ожиданий, расслабление мышц, переключите внимание с ожидания неприятных ощущений на получение удовольствия. Гипнотерапия при преждевременной эрекции должна включать формулы общего спокойствия во время близости, уменьшения чувствительности головки полового члена, повышения контроля над уровнем полового возбуждения. При замедленной эякуляции и слабо выраженном оргазме используйте внушения, направленные на повышение интенсивности сладострастных ощущений во время совершения фрикций и уменьшение продолжительности полового акта. Аналогичные принципы гипнотического программирования, моделирования и постгипнотического внушения применяйте при нарушениях эрекции.
Аутотренингом научите женщину расслаблять мышцы промежности, сосредотачивать внимание на приятных ощущениях в гениталиях во время прелюдии, усиливать приток крови к половым органам и повышать их чувствительность. Помогите ей с помощью соответствующих формул самовнушения изменить отношение к партнеру и половому акту на позитивное и гедонистическое. Мужчину для устранения напряжения, опасений и страха перед половым актом обучите сокращенному варианту аутотренинга с применением формул самовнушения кровенаполнения полового члена, представления о себе как о сильном уверенном мужчине, адекватно действующем во время половой близости. В течение 2–3 месяцев научите пациентов в однополой группе вызывать ощущения расслабления, тяжести и тепла в конечностях и животе, затем переходите к выполнению специальных упражнений. Для формирования самоутверждающего поведения используйте также ассертивный и ролевой тренинг.
Психодинамическая терапия, направленная на коррекцию эмоциональной и коммуникативной сферы, показана депрессивным и паранойяльным пациентам, половое поведение которых носит болезненный и антиэротический характер. Имеющиеся у них сексуальные дисфункции прочно связаны с личностной психопатологией, а защитные реакции (в том числе сопротивление терапии) крайне инертны. Психодинамические методы применяйте в комплексе с другими методами психотерапии для понимания неосознанных механизмов сексуальных дисфункций и скрытых супружеских конфликтов, для учета связи симптомов с глубинными психологическими проблемами, сексуальными невротическими реакциями детства и культуральными влияниями и для анализа реакций пациентов и их сексуальных партнеров во время проведения терапии.
Нередко сексуальные дисфункции связаны с неразрешенным эдиповым конфликтом: страхом инцеста, кастрации (в том числе страх «зубастого влагалища»), гомосексуальности, своей половой неполноценности, табу на чувственное удовольствие и сексуальную агрессию. Вскройте и проработайте интимофобию, мизофобию, онанофобию, чувство сексуальной неполноценности, непривлекательности и некомпетентности, недоверие, враждебность или амбивалентность по отношению к противоположному полу, страх отвержения, страх генитальной травмы, латентные гомосексуальные и садомазохистские влечения. Разделяйте сопротивление пациентов процессу терапии и ее результатам.
Психодинамическая терапия психосексуальных расстройств проводится обычно в ходе парной секстерапии (Каплан, 1994) и заключается в совместном анализе терапевтических реакций партнеров. Это подход, ориентированный на пару, где оба партнера участвуют с самого начала лечения. Добейтесь понимания супругов, что симптомы сексуальной дисфункции у пациента отражают сексуальные проблемы пары в целом и что сами сексуальные проблемы, в свою очередь, связаны с недостаточным взаимопониманием в супружестве. Важно уже то, что открытое обсуждение облегчает искреннее общение между супругами.
В совместных собеседованиях побудите супругов к обнаружению природы проблемы, пониманию сексуального опыта друг друга, развенчанию мифов и неправильных представлений о сексе и развитию правильного отношения к нему. Анализируйте как спонтанные высказывания, так и фантазии и сны, которые супруги переживали в последнее время.
Первое время не разрешайте половые сношения, чтобы партнеры научились получать удовольствие, разглядывая и лаская друг друга без стимуляции гениталий. При этом беспокойство по поводу совершения полового акта уменьшается, внимание переключается на эмоциональную интимность и эротику, необходимые в качестве основы нормального сексуального поведения. Далее включите сначала один вид сексуального удовлетворения, при котором развивается тревога, и затем постепенно расширяйте репертуар с помощью специальных упражнений, когда пара чувствует себя спокойно при взаимном сексуальном удовлетворении. Вначале направьте упражнения на достижение вербального контакта, а затем – на повышение сенсорного осознания взгляда, прикосновения, звука и запаха.
Применяйте приемы чувственного фокусирования (услаждения). Задача сводится к доставлению друг другу максимального эротического наслаждения, выполнению по возможности любых сексуальных запросов тревожного, неуверенного партнера. Расслабленное, безмятежное состояние позволяет пациентам преодолеть свои негативные установки и ожидания, связанные с неудачами и душевными травмами. Взаимное доверие, нежность и забота служат подкреплением и стимулом для адекватного сексуального функционирования, построенного на сопереживании радости и удовольствия.
Если на первом этапе занятий партнеры ограничиваются эротическими ласками, то на втором переходят к генитальному услаждению – предельно нежному, деликатному, с максимальным использованием обратной связи, сменой ролей и запретом на совершение полового акта. Этот запрет нередко нарушается, что может оказаться как нормальной реакцией, так и проявлением сопротивления терапии. После появления эрекции у мужчины и увлажнения влагалища у женщины пара переходит к необязывающему коитусу. Женщина занимает позу сверху и вводит член во влагалище. После этого некоторое время она осваивается с ощущением заполненного эрегированным членом влагалища. Чтобы усилить эти ощущения, она делает несколько сжатий тазовой мускулатуры, как при мочеиспускании. Далее она совершает медленные движения тазом вдоль члена мужчины, пробуя разное направление, интенсивность и ритм движений. Мужчина заинтересованно, с участием и ободрением участвует в этом. Если он чувствует приближение оргазма, пара делает небольшой перерыв, оставляя член во влагалище. Мужчина или сама женщина может в это время стимулировать ее клитор.
Упражнение иногда вызывает тревогу и активизацию механизмов защиты, сдерживающих ее. Содержанием тревоги бывает страх быть отвергнутой, самой проявить враждебность к мужу. Она может также испытывать чувство вины – мазохистское за свое необычно эгоистичное сексуальное поведение и/или эдипово по поводу своей сексуальной активности и стремления к сексуальному наслаждению. Мужчина, в свою очередь, может опасаться потерять доминирующую роль в сексе и психологическое превосходство над «неполноценной» женщиной. Проработайте эти переживания с помощью аналитической техники. На данном этапе терапии супруги используют вневагинальный коитус в качестве альтернативной формы удовольствия, когда женщина может получать оргазм в результате мануальной или оральной стимуляции клитора, а мужчина при желании совершает мастурбацию и эякуляцию вне влагалища.
На следующем этапе проводится упражнение «вагинального сдерживания»: эрекция – введение – фрикции – извлечение; после нескольких повторений при желании мужчине разрешается вневагинальная эякуляция. В завершающей фазе терапии мужчине временно разрешается сексуальный эгоизм, когда он действует, исходя лишь из собственных потребностей, и совершает интравагинальную эякуляцию, когда хочет этого и уверен, что может это. Он использует такой ритм, такие позы, такие способы и такие эротические фантазии, которые ему больше всего подходят. Когда мужчина достиг оргазма, он обеспечивает оргазм и женщине – способами, которые были отработаны ранее.
Расстройства сна