недавно представил «обзор исследований, содержащих информацию о 249 пациентах, у которых невротические симптомы либо исчезли, либо заметно ослабли в результате применения различных видов психотерапии, кроме психоанализа». Вольпе пришел к выводу, что «эти свидетельства (всего четыре рецидива – 1,6 %) противоречат психоаналитическим прогнозам о нестойкости выздоровления, достигнутого без помощи психоанализа, и устраняют главную причину, по которой анализ рассматривается как предпочтительное средство для лечения невротических страданий». «Другими словами, – добавляет он, – то, что психоаналитическая теория считает необходимым для устойчивого выздоровления, на самом деле необходимым не является. Означает ли это, что и предпосылки к неврозу, выделяемые в психоанализе, на самом деле таковыми не являются?»[119] Должен сказать, по крайней мере, это демонстрирует, что психоанализ не так специфичен, как считают его приверженцы. Многие авторы в этой области уже давно отмечали, что один и тот же случай допускает множество теоретических интерпретаций. Однако различные методы, основанные на этих интерпретациях, дают одинаковые терапевтические результаты. Что бы ни было решающим фактором, если различные методы приводят к примерно одинаковым терапевтическим результатам, то вполне возможно, что эффект объясняется не методикой в первую очередь. Видимо, важны человеческие отношения между врачом и пациентом. Имеет значение личная встреча, или, как говорил Ясперс, «экзистенциальная коммуникация». «Теплая, личная, человеческая встреча двух индивидов, – уверяет Карл Роджерс, – более эффективна как условие для изменений, чем самый точный набор техник и методов, проистекающих из теории обучения или оперантной обусловленности»[120]. Он же пишет: «Изменение личности инициируется установками, существующими у терапевта, в большей степени, чем его знаниями, его теориями или его техниками… Это может быть опыт переживания более непосредственного, более гибкого, с большим принятием, что является существенной характеристикой терапевтических изменений, более важной, чем, например, достижение инсайта, проработка переноса или изменение я-концепции»[121].
Следующий пример демонстрирует, до какой степени просто встреча между врачом и пациентом может быть действенной даже без малейшего применения какой-либо техники. Молодая американка, студентка музыкального факультета, пришла ко мне в Вене на сеанс анализа. Поскольку она говорила на ужасном сленге, в котором я не мог понять ни слова, я попытался направить ее к врачу-американцу, чтобы он выяснил, что побудило ее обратиться ко мне за советом. Однако она не пошла к нему на прием, а когда мы случайно встретились на улице, объяснила: «Видите ли, доктор, как только я рассказала вам о своей проблеме, я почувствовала такое облегчение, что помощь мне уже не требовалась». Так что я до сих пор не знаю, зачем она приходила ко мне.
Вот случай терапии без всякой методики. Этот рассказ следует дополнить примером процедуры в высшей степени техничной. Однажды утром в 1941 году мне позвонили из гестапо и приказали явиться в штаб. Я ехал туда с мыслью, что меня немедленно отправят в концлагерь. В одном из кабинетов меня ждал гестаповец. Он начал нашу беседу с жесткого допроса, но вскоре сменил тему и стал расспрашивать меня, как действует психотерапия, что такое невроз и как лечить фобию. Затем он стал подробно рассказывать о случае «его друга». Конечно, я догадался, что он хочет обсудить со мной свои проблемы, и провел короткую терапевтическую сессию в крайне обезличенной форме. Я посоветовал ему сказать «своему другу», что при возникновении тревоги ему стоит поступить так-то и так-то. Этот сеанс был основан на отношениях не «я – ты», а «я – он». Во всяком случае, гестаповец задержал меня на несколько часов, в течение которых я вот так, косвенно, общался с ним. Естественно, мне не было суждено узнать об эффекте этой кратковременной терапии. Однако на тот момент она оказалась спасительной для меня и моей семьи: мы оставались в Вене целый год, пока нас все же не отправили в концлагерь.
Помимо таких исключительных ситуаций, две крайности, встреча врача с пациентом и методика работы, – это чисто теоретические вопросы. На практике все происходит между этими двумя крайними полюсами. Ни одним из них нельзя пренебрегать или их недооценивать.
Во-первых, не следует противопоставлять эти крайности, то есть превращать встречу с пациентом в техническое поле боя. Техника, по самой своей природе, стремится овеществить все, к чему прикасается. Что до участников терапевтического взаимодействия, то человек рассматривается как нечто – res (субстанция). Конечно, можно обвинять Декарта в дихотомии между res extensa (протяженная субстанция) и res cogitans (мыслящая субстанция). Но я думаю, что Декарт должен был пойти дальше, чем он сделал. Он должен был отказать человеку не только в атрибуте extensa, но и в атрибуте res.
Поклонение технике вместо личной встречи с пациентом предполагает превращение человека не только в субстанцию, но и в средство для достижения цели. Согласно второй версии категорического императива Канта, ни один человек никогда не должен рассматриваться как простое средство для достижения цели. Я сомневаюсь, что существует область, в которой разница между потаканием или воздержанием от превращения человека в простое средство для достижения цели была бы более явной, чем в случае с политикой. Осмелюсь сказать, что наиболее существенны различия между политиками, которые считают, что цель оправдывает средства, и теми их коллегами, которые понимают, что есть средства, способные осквернить даже самую святую цель.
Видеть в человеке лишь средство для достижения цели – это то же самое, что манипулировать им. Что касается проблемы, когда личной встречей жертвуют ради техники, нам следует прислушаться к мнению Рудольфа Дрейкурса[122]. Он предупреждает нас, что «допущение, при котором техника переноса становится основным терапевтическим инструментом, ставит терапевта в позицию превосходства, так как дает ему возможность манипулировать пациентом в соответствии со своей подготовкой и терапевтическими схемами»[123].
Действительно, в Монреале на Макгилловской конференции по проблемам депрессии и связанных с ней состояний «некоторые докладчики указывали на большие риски шоковой и медикаментозной терапии и на то, что медицинская помощь может стать механической, а в пациенте перестанут видеть человека». Думаю, опасны не столько шоковая терапия или медикаменты как таковые, сколько чрезмерно технический подход, который преобладает в работе многих врачей. Полагаю, в том, что касается психотерапии, эта опасность даже выше. Важна не методика – имеет значение врач, который ее применяет, а точнее, смысл, который он в это вкладывает. И психотерапию можно проводить так, что «не видеть в пациенте человека», а его психику расценивать просто как набор механизмов.
Даже если сохраняется личный характер встречи врача и пациента, отношения «я – ты» не следует рассматривать как замкнутую систему. Карл Бюлер[124] в своей теории языка различает три позиции: с точки зрения говорящего, язык – это средство выражения; с точки зрения того, с кем он говорит, язык – средство обращения; а с точки зрения предмета, о котором говорят, язык – это презентация. Должен сказать, что третий аспект упускается из виду всякий раз, когда забывают, что терапевтические отношения не исчерпываются просто личным взаимодействием двух субъектов, но зависят от предмета, по поводу которого субъекты взаимодействуют. Таким предметом обычно является некий факт, который пациенту предстоит осознать. В частности, он должен понять, что существует смысл, ожидающий реализации. Таким образом, терапевтические отношения как бы открываются в мир. Однако и мир следует рассматривать как задание и вызов.
Принцип логотерапии состоит в том, что самотрансценденция представляет собой суть существования. Это значит, что существование аутентично только в той мере, в какой указывает на нечто, выходящее за его пределы. Бытие человека не обладает своим собственным смыслом. Мы говорили, что человека нельзя воспринимать как средство для достижения цели. Означает ли это, что конечная цель – в нем самом и что он предназначен и призван актуализировать себя? Я бы сказал, что человек реализует и актуализирует ценности. В первую очередь он обретает себя настолько, насколько теряет себя же ради чего-то или кого-то, ради дела, или ближнего, или Бога. Борьба человека за свое «я», за собственную идентичность обречена на неудачу, если она не посвящена чему-то за пределами его «я», чему-то выше его «я». Как говорит Ясперс, «человек становится тем, кто он есть, благодаря тому делу, которое он сделал своим».
Человеческое бытие бессмысленно, если оно не связано с неким свободно выбранным смыслом. Акцент делается именно на свободном выборе. После поездки в Москву один выдающийся американский психоаналитик сказал, что по ту сторону железного занавеса люди менее невротичны, потому что перед ними стоит больше задач. Выступая перед краковскими психиатрами, я сослался на это наблюдение, но заметил, что, хотя Запад ставит перед человеком меньше задач, чем Восток, он оставляет ему право решать, какие из них выполнять. Если же человеку отказано в такой свободе, он становится лишь шестеренкой, у которой есть функции, но нет возможности выбирать.
Психотерапию, ставящую пациента перед выбором смысла и цели, вероятно, можно покритиковать за то, что она слишком многого от него требует. Однако на самом деле современному человеку больше угрожает недостаток требований, чем их избыток. Существует не только патология стресса, но и патология