Полезно напомнить читателю, что Семрад, говоря о паттернах психотерапевтического обучения, использовал известный постулат: онтогенез повторяет филогенез. Развитие индивида последовательно проходит этапы развития вида. Точно так же терапевты, обучающиеся психоанализу, часто видят, что рамки классического психоанализа, полностью соответствующие ситуациям, в которых они создавались, начинают использоваться и при работе с неаналитическими пациентами. Упоминавшийся ранее принцип «нейтрального зеркала» становится их основной техникой. Подобно многим аналитикам прошлых поколений, они могут потратить годы, чтобы интуитивно найти свои собственные способы творческого использования спонтанного и эмпатического контрпереноса.
Контрперенос в обстановке психиатрической клиники – это отдельная тема. У госпитализированных тяжело нарушенных пациентов часто возникают затруднения при интеграции отдельных противоречивых частей личности. Они не в состоянии испытывать ненависть к любимому человеку, поэтому они ищут одного человека для проявления ненависти и другого – для проявления любви. Это противоречие способно привести к дальнейшему расщеплению – и тогда появляется один человек, к которому они испытывают сексуальное влечение, и другой, от которого они зависят. Этот процесс расщепления может развиваться и далее по многим эмоциональным линиям.
Все те, кто относится к медицинскому персоналу (санитары, медсестры и т. д.) и кому приходится принимать на себя эти эмоции, будут считать себя единственными понимающими «истинное» эмоциональное состояние пациента. Эго пациента в различных состояниях взаимодействует с разными представителями медицинского персонала (медсестрами, санитарами, нянечками). В результате может возникнуть упорная и тяжелая борьба между терапевтом и персоналом, поскольку каждый из этих людей считает себя самым компетентным знатоком истинного состояния пациента. Так происходит потому, что каждое из Эго-состояний пациента является аутентичным, но далеко не единственным. Данное положение вещей можно сравнить с колодой карт, на каждую из которых сделали ставки эти медсестры, санитары и нянечки, причем каждый из них считает свою карту козырной. На долю руководства персоналом выпадает обязанность перетасовать эту колоду карт и разложить их на психологическом столе для всего обслуживающего персонала. Подобные пояснения лучше всего делать во время ежедневных рабочих обсуждений, а также при клиническом разборе стратегии лечения в присутствии всех сотрудников (включая терапевта).
Коротко говоря, персонал выполняет интегративную, синтетическую функцию фрагментированного Эго пациента. В данном случае очень важно вытащить все «нити» контрпереноса и составить из них «законченный гобелен». Это поможет значительно прояснить ситуацию и для терапевта, и для всего обслуживающего персонала, иначе каждый из них может оказаться в изоляции и иметь дело лишь с одной частью переживаний пациента.
Характерологический контрперенос включает отношение терапевта к миру и людям в целом: эта форма контрпереноса не основана на реакции терапевта на конкретного пациента. Терапевты отличаются по своим интересам и установкам по отношению к разным пациентам и формам психотерапии. Одни терапевты не любят работать с детьми и подростками; другие, наоборот, считают работу с незрелой личностью живой и ищут возможность постоянно отвечать на вызов и проявлять гибкость, которые требуются при работе с детьми. Мне вспоминается фильм о семейном интервью, которое проводит сначала Н. Аккерман (N. Akkerman), потом М. Боуэн (M. Bowen). Во время интервью с Аккерман дети могли свободно бродить по комнате, как бы воплощая символически семейное Ид. Работая с той же семьей, Боуэн предложил детям покинуть комнату, так как усомнился, сможет ли получиться у взрослых людей серьезный разговор в присутствии детей.
Здесь мне вспоминается 12-летний мальчик, который пришел на прием в весьма раздраженном состоянии. (Мы с ним работали несколько месяцев.) Он принес показать мне свои бейсбольные карточки и стал быстро манипулировать с ними, желая продемонстрировать свою меткость и быстроту. Вскоре приблизительно две сотни карт облепили меня и мой кабинет. Я позволил ему вести себя подобным образом, поскольку считал, что ему важно почувствовать, что я смогу вытерпеть его импульсивность и агрессивность, не ощущая себя ни испуганным, ни парализованным.
Когда до окончания сеанса оставалось пять минут, я сказал ему, что меня очень впечатлила его удаль, но что через несколько минут должен прийти другой пациент, и попросил его быстро прибрать помещение. Он с готовностью это сделал. Я рассказал об этом маленьком клиническом эпизоде своему коллеге, который побледнел и заметил: «Именно поэтому я бы никогда не стал работать с подростками!»
У каждого из нас есть общая установка и индивидуальный предел терпения в отношении активности пациента, которые являются основой контрпереноса на всех пациентов. В этих пределах может происходить многое, но только внутри данных характерологических границ. Так, например, Фромм-Райхманн (Fromm-Reichmann, 1950) отмечала, что сильная ориентация на условности и культурные нормы является серьезным препятствием для терапевта на пути к успеху в работе с больными шизофренией и шизоидными пациентами. Установки таких пациентов могут отличаться от привычных норм жизни подавляющего большинства людей нашей культуры или вообще выходить за рамки этих норм. Неумение терапевта с уважением относиться к этому вызовет у таких пациентов ощущение отвержения, и результат терапевтического лечения будет очень низким.
С другой стороны, с некоторыми пациентами терапевту, наоборот, необходимо настаивать на общепринятых культурных нормах, которые эти пациенты ругают, остерегаются их и фобически избегают. (Примером могут служить «трудные» подростки, чье антисоциальное поведение преждевременно закрывает путь к продолжению эмоционального развития и достижению зрелости.) Следовательно, основной характерологический контрперенос, который абсолютно нельзя проработать с одной группой пациентов, для другой группы может оказаться именно «тем, что доктор прописал».
Одна из конкретных характерологических установок, желательных для всех терапевтов, уже упоминалась ранее – это умение слушать. Другим важным качеством является преданность своей профессии. Берман (Berman, 1949, р. 161) красноречиво описывает сложные составляющие «профессиональной преданности» терапевта, в число которых входит сохранение самообладания и способности контролировать ситуацию, проходя через самые разные формы эмоционального «боевого крещения». Он сравнивает профессионализм со спокойной, терпеливой позицией опытного родителя, которому приходится преодолевать многочисленные бури с растущими детьми. Он считает, что терапевтическая ситуация «представляет собой уникальный способ организации универсального места – места эксперимента и познания через опыт человеческого взаимодействия» (р. 162). Берман полагает, что прототипом терапевта-профессионала является зрелый родитель.
Принятие того факта, что возможны самые разнообразные формы контрпереноса (эмпатический, уникальный, ситуационный, характерологический), приводит к пониманию влияния личности терапевта на развитие и проработку переноса. Совершенно ясно, что перенос не возникает в вакууме. Контрперенос становится важным внутренним источником информации о том, что происходит с пациентом, а также о его взаимодействии с терапевтом. При наличии у терапевта опыта и рефлексии контрперенос используется оптимальным образом, если он имеет сигнальное значение для Эго терапевта. Участвующее в процессе Эго терапевта воспринимает информацию, а его наблюдающее Эго перерабатывает ее для принятия окончательного решения. Несмотря на то, что при всем сходстве пациентов каждый из них всегда уникален, со временем у нас развивается своего рода внутренний контртрансферентный гироскоп – ощущение обычного уровня функционирования в известных условиях. Когда гироскоп отклоняется влево или вправо, реагируя на поведение пациента, это отклонение становится первым индикатором того, что пациент индуцировал в нас некий особый процесс. В такие моменты нужно очень хорошо понимать свои психические особенности. В самом начале моего обучения я слышал, как один мудрый кардиолог советовал молодым врачам изучать прежде всего, как работает нормальное сердце, вслушиваться снова и снова и делать это постоянно, и тогда можно уловить малейшую аномалию и начать искать ее причины.
Глава 4. Внешние границы переноса: Рабочий альянс, терапевтический альянс и реальные отношения
Психоанализ – научное детище Фрейда – испытал на себе сильное влияние установок европейской медицинской школы девятнадцатого столетия: пациент страдает от симптома, недомогания или болезни. Этот подход подталкивал Фрейда к такому пониманию терапевтической ситуации, как если бы он вместе с пациентом сталкивался с третьим, иррациональным элементом – симптомом. Объединившись вместе, два умных, мотивированных, цивилизованных взрослых человека вели борьбу с «симптомом-мародером», периодически вторгавшимся в естественный гомеостаз. Кроме того, восторг от первых открытий придавал пациенту статус коллеги-исследователя, поглощенного борьбой с демоническими силами бессознательного. Пациенты (например, Вольфсманн, или Человек-Волк[3]) часто осознавали, что содержание их аналитических сеансов становится строительным материалом в научном сооружении Фрейда. Несмотря на ощущение того, что отношения терапевта и пациента, построенные на совместном исследовании, неявно подразумевают наличие позитивного переноса, следует учитывать огромное мотивационное давление, которое подобная ситуация оказывала на сознательные и бессознательные усилия пациентов Фрейда. Уважительность и научный интерес породили «раппорт», то есть естественный рабочий альянс. В современной психоаналитической психотерапии такой естественный альянс трансформировался в конкретные технические рекомендации, цель которых заключается в достижении терапевтических отношений, подобных тем, которых Фрейд постоянно стремился достичь со своими пациентами.