Для укрепления сотрудничества следует выделить важные элементы переноса, его «приемлемые» составляющие (Stein, 1981), и сформулировать ряд утверждений, описывающих рабочие отношения между терапевтом и пациентом. Это полезно не только с концептуальной, но и с технической точки зрения. Пациентам можно прямо сказать об общей структуре и об основных принципах лечения, а также описать их роль в терапевтическом процессе. При этом следует поощрять фантазирование пациента, его откровенный рассказ о своих переживаниях во время аналитического сеанса (то есть о мыслях, представлениях, чувствах, телесных ощущениях), а также пересказ содержания сновидений и дневных грез. Терапевт должен сделать все возможное, чтобы пациент осознал важность обсуждения с ним своих чувств по отношению к нему, как приятных, так и неприятных. Структурирование и описание таких подходов формируют когнитивную основу направленных на изменение действий, которая усиливает существенный для психотерапии мотивационный фактор, а именно – надежду.
Позже мы увидим, что на якобы рациональные мотивации к сотрудничеству тех, кто обращается к психотерапевтам, оказывает влияние целый ряд бессознательных и иррациональных факторов. Определенная часть этих бессознательных трансферентных мотиваций согласуется с целями лечения. Стремление удовлетворить бессознательные инфантильные желания, стремление понравиться, заслужить чью-то благосклонность, оказаться первым и лучшим будет вызывать у пациентов чрезвычайно сильную мотивацию к участию в психотерапевтическом процессе. Пациенты раскроют свои скрытые мотивы, они будут следовать интерпретативным предположениям, осмысливать происходящее на сеансах в перерыве между ними и осваивать программу, предложенную психотерапевтом. Эта программа может быть изложена в явном виде, скрыта в рабочей манере терапевта или в ней могут отражаться фантазии на тему, что такое терапия или какой ей следует быть. Ощущение того, что у терапевта сложился с пациентом хороший рабочий или терапевтический альянс, полностью соответствует степени влияния терапевтической активности пациента на развитие его осознания и на прогресс в лечении.
В зависимости от расстановки акцентов этот процесс называли по-разному: рабочим альянсом (Greenson, 1967), терапевтическим альянсом (Zetzel, 1958), интеллектуальным альянсом (Fenichel, 1941), терапевтическим контрактом (Menninger, 1973), зрелым переносом (Stone, 1961). Существуют и другие термины, такие, как нарциссический альянс, экзистенциальный альянс и иррациональный альянс (Gutheil, Havens, 1979).
Авторы этих концепций делятся на две основные группы. Одна из них делает акцент на рациональной составляющей Эго, включая его когнитивные способности. Эти теоретики признают предложенное Штербой (Sterba, 1934) разделение функций Эго на наблюдающую часть и элементы с преобладанием бессознательного. Вне такого расщепления наблюдающее Эго пациента идентифицируется с задачами терапии и терапевтом (его профессиональным Эго).
Другая группа психоаналитиков обращает внимание в первую очередь на тот элемент позитивного переноса, который вынуждает пациента заняться неприятной задачей самоисследования. Характерные черты этой формы альянса зависят от диагноза пациента и особенностей его трансферентных нужд. Так, например, Цетцель, говоря о своем понимании терапевтического альянса, акцентирует внимание на диадических отношениях с терапевтом, основанных на базовом доверии. Такое доверие позволяет пациенту включиться в терапевтический процесс. Многие аспекты этой формы альянса остаются непроанализированными, и он становится своего рода губкой, впитывающей эмоции, порожденные регрессивным переносом. Аналитик строит свои отношения с пациентом так, чтобы это базовое доверие появилось у последнего в самом начале терапии. Терапевт создает и укрепляет такое доверие пациента, давая ему объяснения и оказывая психологическую поддержку, определенным образом направляя пациента и интерпретируя его ожидания от лечения. Степень активности терапевта изменяется в зависимости от уровня базового доверия, которое необходимо построить.
Концепция рабочего альянса оказывается где-то посередине. С одной стороны, она отражает врожденные качества свободного от конфликтов Эго: остроту восприятия, память, индуктивную и дедуктивную логику, обучаемость, а также сложные компоненты интеллекта. С другой стороны, на рабочий альянс влияет прошлое человека, а потому он зависит от характера переноса. Рабочий альянс будет усиливаться или ослабевать в зависимости от прошлого опыта отношений пациента с учителями и наставниками, не говоря уже о влиянии семейных отношений.
Чем ярче выражено пограничное или психотическое состояние пациента, тем меньше можно опираться на естественный рабочий альянс на начальном этапе лечения. С такими пациентами терапевт в первую очередь стремится построить отношения базового доверия (терапевтического альянса) в любой возможной форме, чтобы снизить тревогу пациента и постепенно развивать у него чувство привязанности к терапевту. Спустя какое-то время после развития базового доверия можно уделить больше внимания элементам рабочего альянса.
Чем ближе пациент к невротическому полюсу диагностического спектра, тем больше терапевт может рассчитывать на исходный уровень базового доверия и обращать внимание на элементы рабочего альянса уже в самом начале терапевтического процесса. Последние замечания носят слишком общий характер; в одних случаях может применяться один подход, в других – другой. Так, например, многие психотические пациенты глубоко верят во всемогущество и материнские качества терапевта и где-то на самом дне психотической регрессии могут полностью ему довериться. Таким пациентам свойственно внезапное погружение в обсуждение причин своего недуга. Предшествующий позитивный опыт терапии усиливает эти психотические тенденции доверия терапевту, даже если он совершенно незнаком пациенту. Совершается тотальный перенос на новую для пациента фигуру.
Рабочий альянс становится весьма непрочным, когда оказывается под влиянием переноса:
Женщина с пограничными расстройствами после года лечения сказала, что очень меня любит и что если я хочу, то будет дальше продолжать «терапевтическую работу», чтобы поддерживать со мной отношения. Она рассказывала мне сны, размышляла о своих фантазиях, старалась понимать бессознательные мотивы своего поведения, но поскольку вся эта работа совершалась под влиянием ее трансферентной любви, то она не привела к значительным изменениям структуры ее характера. Любой подлинный анализ переноса нес в себе угрозу потери этих трансферентных чувств, а сохранение любви было для нее гораздо важнее, чем изменения или признание реальности. Спустя некоторое время эта безысходная любовь вызвала необходимость пересмотреть отношения в рабочем альянсе, чтобы помочь пациентке раскрыть реальную сущность ее неадекватного состояния хронической фрустрации в отношениях с недостижимым объектом, то есть со мной.
Несмотря на то, что, приглашая пациента к сотрудничеству для решения терапевтических задач, терапевт взывает к разумной, сознательной части Эго пациента, часто именно эта разумность и рациональность пациента начинает использоваться в качестве защитного сопротивления лечению. Такое поведение является сотрудничеством лишь формально, а не по существу.
Пациент, довольно умный мужчина с обсессивными чертами, жаловавшийся в основном на неспособность переживать и осознавать свои скрытые чувства, начал лечение с большим познавательным энтузиазмом. Он разговаривал со всеми своими знакомыми, проходившими психотерапию, и прочитал множество книг на эту тему. В начале лечения это позволяло ему обходить стороной тревогу по поводу отношений зависимости с мужчиной. Им руководил чистый «рационализм».
Несколько месяцев спустя из его снов и поведения вне терапии стало ясно, что его очень беспокоит эта зависимость от мужчины. Он ощущал тревогу перед сеансами, но не испытывал никаких чувств и переживаний, связанных со мной, а вместо этого строил многословные предположения о различных вариантах переноса, которые могли «бессознательно» скрываться за его проблемами. Ни один из этих вариантов не представлялся ему убедительным или достоверным; он скорее был заворожен самим процессом рассуждений.
В данном случае рабочий альянс, порожденный когнитивными способностями, которые стояли на службе как разумной, так и защитной частей Эго, оказался подавленным защитными обсессивными формами мышления.
Для защиты может использоваться также терапевтический альянс, укрепленный прочным базовым доверием, при том, что реальное осознание происходящего может быть слабым.
Женщина, которая первоначально считала, что я обладаю многими качествами, особенно ценимыми ею в матери («В вас есть земное, нью-йоркское еврейство»), смогла преодолеть паранойяльные переживания, связанные с близостью в отношениях. Этого не получилось с ее прежним терапевтом, так же как и с матерью, но она предполагала, что теплое отношение ко мне позволит ей погрузиться в неизбежную трансферентную регрессию. В этом терапевтическом альянсе эмоциональное доверие дало пациентке возможность начать лечение и полностью вовлечься в этот процесс.
Позже, когда выяснилось, что у нее назревают глубинные опасения погрузиться в терапевтический процесс слишком глубоко, пациентке было очень трудно это осознать. Она продолжала расхваливать мои многочисленные добродетели, которые выгодно отличали меня от ее прежнего терапевта, и постоянно отмечать, что именно ее доверие ко мне позволило ей попытаться начать новую терапию. Базовое доверие пациентки оказалось для нее настолько важным, что мешало ей «включить» в первичный терапевтический альянс те области переноса, которые растворили бы ключевые составляющие базового доверия.