В обоих этих примерах негативный перенос оказался сильнее психодинамических возможностей, что привело к разрыву рабочего или терапевтического альянса и превращению его в психотерапевтическую рутину, то есть в перенос как сопротивление. Весьма важно предвидеть такую возможность, чтобы не попасться в ловушку гуманистического на первый взгляд подхода, когда содействие развитию терапевтического или рабочего альянса выдвигается на первый план. И при этом забывается, что хотя этот альянс и помогает терапевтическому процессу, но под натиском настоящего регрессивного переноса рушится все остальное.
Следует сместить акценты и рассматривать ядро переноса и технику работы с ним в качестве главных элементов эмоционально значимого психотерапевтического процесса.
Несмотря на то, что рассмотрение рабочего альянса отдельно от элементов переноса, на которых он строится, является несколько искусственным, важно заметить, что альянс может появиться и выкристаллизоваться после нескольких лет существования невербальных трансферентных отношений.
Очень замкнутый подросток с пограничными нарушениями был помещен в клинику после того, как он целый год находился в полной изоляции от школы, друзей и семьи. Не страдая мутизмом (психотической немотой), он решил отказаться от общения со взрослыми, особенно с теми из них, которые являлись представителями власти, каким был и я как его психиатр. Он обладал высоким интеллектом, артистизмом, творческими способностями; и то немногое, что он говорил, было остроумно, реалистично и вызывало у меня довольно сильный интерес к нему. Несмотря на то, что в течение нескольких лет наши сеансы в основном проходили в молчании, взаимный интерес друг к другу не ослабевал.
В какой-то момент, когда он решил, что я не собираюсь «втискивать» его в свое представление о нем и что я в общем и целом понимаю его, он начал разговаривать со мной. Он стал анализировать свое поведение и мотивации, что свидетельствовало о появлении устойчивого рабочего альянса, существовавшего на протяжении прошедших лет только в скрытой форме. В течение всего этого времени нас соединяло базовое доверие при том, что психодинамика была не слишком понятна.
Хотя это доверие стабилизировало его регрессивные тенденции и вывело его из состояния изоляции, психологические изменения оставались незначительными до появления рабочего альянса, характерными чертами которого является возможность использовать осознание и умение справляться с фрустрацией и депрессией за счет подключения механизмов эмоционального и интеллектуального опосредования.
Понятие рабочего альянса переплетается с понятиями, относящимися к осознанию. (Эти понятия будут подробнее обсуждаться в соответствующей главе.)
Манящая привлекательная рациональность тех понятий, которые описывают развитие сотрудничества между терапевтом и пациентом, таит в себе серьезную опасность. Опасность заключается в использовании интеллектуализации как способа совладать с производными сексуальности и агрессивности. При излишнем внимании к ситуации, где «мы» исследуем «это», снижается сила переживаний в переносе и происходит много разговоров на тему «контрактов», «терапевтических соглашений» и внеэмоциональных отношений, тогда как неуправляемые эмоции остаются без внимания. Таким образом, некоторые чувства просто приписываются переносу, а сновидения быстро превращаются в привлекательную систему символов, которую мы якобы понимаем. Опытные терапевты приведут множество примеров, когда «контракты» и «альянсы» превращались в ничто, как только суицидальных пациентов захлестывала волна неуправляемого аффекта, погружая их в разрушительный хаос.
Следуя этой логике, мы можем принять во внимание предостережение Фрейда, которое он сделал в 1910 году относительно «дикого анализа»:
«Точка зрения, согласно которой больной страдает вследствие незнания и должен выздороветь, если устранить это незнание соответствующими сообщениями (о причинной связи его болезни с его жизнью, детскими переживаниями и т. д.), уже давно оставлена психоанализом как основанная на поверхностном понимании. Не само незнание является патологическим моментом, а причины этого незнания, кроющиеся во внутренних сопротивлениях, вызвавших это незнание и поддерживающих его до настоящего времени. Задачу терапии и составляет одоление этих сопротивлений. Сообщение того, чего больной не знает, потому что вытеснил это, – только необходимая подготовка к терапии. Если бы знание бессознательного было бы так важно для больного, как это представляется человеку, неопытному в психоанализе, то для выздоровления должно быть вполне достаточно, чтобы больной слушал лекции или читал книги. Подобные меры имеют такое же влияние на симптомы болезни, как чтение меню человеком, испытывающим чувство голода» (1910b, р. 225).
Фрейд полагал, что пациенту нельзя сообщать такую информацию, пока не будут выполнены два условия: (1) пока с помощью терапевта пациент сам не приблизится вплотную к вытесненному материалу и (2) пока его привязанность к врачу не станет настолько сильной, что сможет предотвратить прекращение терапии из-за психологической боли, возникающей при раскрытии вытесненных мыслей и аффектов.
Обе приведенные модели альянса предполагают существование реальной (свободной от переноса) фигуры, которая появляется в процессе такого взаимодействия с пациентом. Согласно рациональной модели, терапевт-аналитик создает настолько реальные психические инструменты для анализа, что пациент может взять их на вооружение и использовать для самоанализа в то время, когда он не находится в реальном контакте с терапевтом. К таким инструментам относятся определенная способность к свободному ассоциированию, внимание к фантазиям, сновидениям и оговоркам, умение распознавать характерные тревоги и защиты от них, понимание аффектов, способность их выдерживать и использовать как определенные сигналы и т. д.
В основе трансферентной модели альянса лежит представление о создании реального чувства доверия, которое, как правило, сохраняется в течение всего терапевтического процесса. Если оставить в стороне интерпретации различных фантазий, связанных с терапевтом (например, фантазии о его всемогуществе), должен быть гарантирован определенный элемент доверия. Пациент может рассчитывать на то, что его не будут соблазнять, бросать и использовать в целях, отличных от терапевтических. Такое доверие к процессу лечения и к тому, кто его проводит, при разумном и этически корректном лечении должно основываться на реальности. В этих двух сферах терапевтических отношений – в рабочем и терапевтическом альянсе – внутри отношений переноса появляется представление о реальных отношениях.
Действия терапевта будут определять качество рабочего или терапевтического альянса с пациентом. Последовательность подхода, концентрация на значимых деталях и аффектах, внимание к сновидениям и фантазиям, воспоминания о прошедших сеансах и восстановление в памяти материала, рассказанного ранее, регулярность встреч при минимальном нарушении регламента, короче говоря, профессиональный подход искусного терапевта станет для пациента лучшим объяснением того, что представляет собой рабочий альянс.
Сочетание профессионализма терапевта и подлинной заботы о пациентах создает реальные отношения, которые существуют помимо переноса в узком смысле слова и гипотетического рабочего альянса. Хотя такие отношения могут иметь в своей основе характерологические качества терапевта, их можно концептуально отделить от этих качеств, поскольку компетентные терапевты независимо от стиля их деятельности и личностных особенностей следуют в своей работе одним и тем же техническим терапевтическим стандартам.
Профессиональный терапевт – это реальный человек из плоти и крови, стойко исполняющий роль, которую редко можно встретить в обычной жизни. Не следует сводить эту реальную сторону терапевта просто к помощи пациенту, чтобы он мог справиться со своими болезненными чувствами печали и тревоги, которые неизбежны в процессе терапии. Само участие терапевта в таких переживаниях пациента создает особый тип отношений, и в этом смысле они становятся реальным и новым событием в жизни пациента.
Не так редко пациент бывает взволнован уже тем фактом, что рассказывает терапевту то, во что не был посвящен ни один человек в его жизни. И действительно, часто оказывается, что сам пациент был слеп к фактам своей биографии и поступкам, и тогда его глубоко затрагивает новое понимание самого себя. Хотя, как уже отмечалось ранее, существуют элементы переноса, способствующие сотрудничеству в терапии и поддерживающие его, в процессе лечения они используются как творчески, по-новому, так и испытанным способом. Глубокая эмоциональная признательность за создание такой благоприятной ситуации вызывает у пациента уважение к терапевту и формирует прочные и реальные отношения с ним.
Глава 5. Первичное интервью
Начнем обсуждение первичного интервью с его конца. Последний вопрос, который я задаю при завершении первой встречи, звучит так: «Почувствуете ли вы после своего ухода удовлетворение от того, что я теперь знаю о вас все, что вы посчитали нужным сообщить мне, или же у вас останется ощущение, что я упустил нечто существенное?»
Этот вопрос имеет отношение к главной цели встречи оказанию помощи и выяснению проблем страдающего человека. Терапевт хочет установить эмпатическую связь с осознающей частью Эго пациента и удостовериться в том, что тот его понял. В дальнейшем это понимание может оказаться мнимым, поверхностным или даже ложным, но достижение согласия на первой встрече может значительно повлиять на то, придет ли пациент на следующий сеанс. Если ответ на этот вопрос будет отрицательным, терапевт насторожится и сделает все возможное, чтобы восстановить рабочий альянс с пациентом прежде, чем за ним закроется дверь, или при первой возможности.