Многие пациенты воспринимают терапевта через призму своих многочисленных фантазий и мистифицированных представлений, низводя себя до пассивных носителей информации для психологического оракула, и надеются в результате услышать пророчество. Спрашивая пациента о его мнении, терапевт сразу дает понять, что его роль в разворачивающемся процессе терапии активна, и подготавливает пациента к тому, что его замечания относительно техники и метода воздействия терапевта являются важными составляющими его роли. Все это привносит в первичное интервью перенос, в котором терапевт обращает внимание не на генетические смыслы и значения (хотя они могут каким-то образом проявляться), а скорее на спонтанные и значимые переживания пациента непосредственно в процессе взаимодействия с терапевтом.
Тонкая эмпатия всегда настроена на «волну» переноса. Она улавливает актуальное переживание пациента, в котором постоянно присутствует его представление о том, как это переживание воспринимается терапевтом. Хотя в процессе интервью мои мысли могут двигаться в самых разных направлениях (определение явного и скрытого содержания психики пациента, оценка его психического состояния, определение психоза или невроза, наличие склонностей к суициду и т. д.), мои чувства всегда концентрируются на его аффективной сфере. Удается ли мне понять пациента? Заметим, что акцент делается на состоянии и точке зрения пациента, а не на моих истолкованиях его мнения и состояния и не на моей поглощенности ими. Вместе с тем я не игнорирую и своей точки зрения, ибо она тоже очень важна. Эмпатия действует в обе стороны.
На первой встрече терапевта с пациентом наука приближается к искусству. Нового пациента мы встречаем с широко раскрытыми глазами, с готовностью слушать и запоминать факты и события, с минимальной предвзятостью и предубежденностью и с открытостью неизвестному. Такая установка соединяется с творческим «добровольным отказом от недоверия», позволяющим нам следовать индивидуальной истории пациента, в которой всегда прослеживаются общие мотивы. Мы стремимся дать пациенту возможность изложить свою историю так, как он ее понимает. По мнению Семрада, мы должны стараться не столько понять пациента разумом, сколько воздать должное его переживаниям. Подобно тому, как мы с удовольствием отвлекаемся от своих проблем, целиком отдаваясь чудесной музыке на концерте или вовлекаясь в сценическое действие в театре, мы должны найти способ погрузиться в самую суть переживаний пациента. При такой форме эмпатического понимания пациент откликнется на стремление терапевта смотреть на проблемы его глазами. Если терапевт следует по этому пути, то психопатология не окажется в центре терапии. И действительно, терапевт узнает то, что пациент ищет в жизни (а именно: здоровье и творчество) и что ограничивает его развитие и препятствует его успеху. Эта установка с самого начала терапевтических отношений закладывает основу для самооценки пациента, его самоуважения и веры в себя.
В большинстве случаев во время первичного интервью нет особой необходимости специально акцентировать внимание на объективном описании психопатологических проявлений. Поскольку мы реалистически смотрим на рассогласование между тем, что человек хочет, и тем, что он имеет, обычно вся психопатология становится явной. Лишь в некоторых острых случаях (риск совершения самоубийства, разрушающие формы психоза и т. п.), когда эти факты неочевидны, требуется проведение структурированного интервью. Устанавливая с пациентом эмпатическую связь, мы обретаем уверенность в том, что в недалеком будущем нас ждут дальнейшие сеансы, а следовательно, мы получим доступ к необходимому клиническому материалу.
Некоторые терапевты с опаской относятся к описываемому мною подходу. Они боятся упустить или не заметить важную патологию, используя этот в какой-то мере экзистенциальный метод. Они считают, что пациент может покинуть кабинет терапевта, находясь в состоянии психоза, намереваясь совершить самоубийство или убийство, и что без системного структурированного исследования психического состояния пациента терапевт может упустить ряд ключевых моментов, связанных с такими психическими расстройствами. Однако их позиция упускает из виду одно обстоятельство: постоянно обращая внимание на актуальное переживание пациента в процессе его рассказа, терапевт оказывается под воздействием этой информации. Мы видим, как контролируются (или не контролируются) аффекты, какие мысли возникают (а какие нет), какое настроение превалирует, насколько пациент вовлечен во взаимодействие с терапевтом. Разнообразие такого вида информации бесконечно. Таким образом, мы непрерывно формируем и уточняем впечатление от пациента, пока он излагает свою историю и раскрывает ее содержание. Если терапевта насторожили какие-то выраженные клинические симптомы (острые формы психоза, требующие немедленной госпитализации, вероятность суицидальных намерений или намерений совершить убийство), то в конце первичного интервью он может дать прямую клиническую оценку психического состояния пациента.
В целом, чтобы уже с первой встречи создать эффективные терапевтические отношения, следует обратить внимание на постепенное вовлечение пациента в терапевтические отношения на уровне обычного контакта: насколько психотерапевт был доступен для пациента во время первичного интервью, насколько его слова имели для него смысл? Понятия терапевтического и рабочего альянса можно оценивать именно в таком контексте. Если, по ощущениям пациента, терапевт его чувствует и понимает, значит, у него появилось доверие, и сложился терапевтический альянс. Если пациент прилагает усилия к тому, чтобы сообщить терапевту, как его следует понимать, значит, появился активный рабочий альянс. Здесь я хочу подчеркнуть, что важной задачей терапевта должно быть установление контакта с пациентом на осознаваемом уровне и что альянс возникает именно в результате таких действий терапевта.
Установка, которую я как можно раньше хочу довести до сознания пациента, заключается в том, что беседа со мной должна быть похожа на беседу с самим собой. Такого диалога можно добиться, наблюдая и обсуждая препятствующие ему факторы (анализ сопротивления). Постоянный переход от рассказа к анализу барьеров, мешающих рассказу, и обратно – это основная часть работы пациента не только на первичном интервью, но и в течение всего лечения. Особенность первичного интервью заключается в том, чтобы обойти сопротивление пациента и одновременно попытаться вовлечь его в терапевтические отношения. Например, у молодого человека могут быть какие-то гомосексуальные проблемы, вызывающие сильную тревогу во время первичного интервью. Вместо того чтобы подробно исследовать его затруднения, терапевт может предложить пациенту рассказать то, что не связано с особыми трудностями. Слишком болезненные для пациента темы следует отложить на какое-то время, пока пациент не почувствует, что способен их обсуждать. Поддержка пациента в такой тактике откладывания некоторых тем на потом способствует тому, что пациент ощущает себя на первичном интервью менее уязвимым и в большей степени контролирующим ход вещей. Естественно, что такая поддерживающая техника будет изменяться в зависимости от пациента: если пациент чувствует себя недостаточно комфортно, однако после короткого обсуждения его изначальная тревога уменьшается, то терапевт может продвигаться дальше и спросить у пациента, что мешает ему говорить свободно. Фактически этот шаг является анализом защит в самом начале терапевтического процесса.
Важно помнить, что, договариваясь о первой консультации с терапевтом, пациент находится в состоянии сильной тревоги. Когда он подходит к двери кабинета, его сознательные и бессознательные буйные фантазии относительно предстоящего интервью уже достигли своего предела. Следовательно, в самом начале терапии терапевту не следует слишком рьяно набрасываться на каждое сопротивление и защиту при первом же их проявлении. Не следует приступать к блестящим психологическим интерпретациям уже во время первичного интервью; подобное возможно скорее как исключение, чем правило. Замечания терапевта должны быть очень близки к материалу пациента, к области его осознания и приемлемы для него. Никогда не следует стремиться перегрузить пациента неожиданными для него доказательствами наличия у него яростной агрессии, скрытых сексуальных влечений или первых признаков возможного психоза. Пациент должен быть подготовлен к тому, чтобы принять неприемлемое.
Кроме того, стоит отметить, что часто материал, полученный на первичном интервью, может воспрепятствовать процессу понимания того, о чем думает пациент. Ход почти любой психотерапии представляет собой последовательность непредсказуемых событий, приближающих нас к истине, которая оказывается фантастичнее любой фантастики. Убежденность в этом может уберечь терапевта от импульсивных и фальшиво-точных интерпретаций. Его уверенность в том, что беспристрастность и постоянная открытость человека позволят ему по-настоящему узнать свое Я, обязательно найдет отклик у пациента.
Большинство пациентов сразу после ответов на стандартные вопросы («Чем я могу вам помочь?», или «Что привело вас ко мне?», или просто «Что случилось?») станут излагать свою историю так, как, по их внутреннему ощущению, они должны это сделать. В подавляющем большинстве все они видят в терапевте человека, способного им помочь. Нейтральное и сочувственное отношение к пациенту будет постоянно способствовать поддержанию с ним рабочего альянса не только во время первичного интервью, но и на всей начальной стадии терапевтического процесса. Разумно не вмешиваться в этот процесс, не делать резких, болезненных для пациентов замечаний, пока они не допустят вас до самых глубин своей боли.
Естественно, есть и такие пациенты, которые приходят на первичное интервью эмоционально открытыми, как бы умоляя вас поскорее приступить к работе и начать интерпретировать. В частности, такие случаи возможны при острых декомпенсациях, психозах или суицидальных импульсах. Структурирующие комментарии, даже не очень точные, могут уменьшить у пациента чувство фрагментации, опустошенности и бессмысленности. Например, пациент