, с явно выраженной склонностью к суициду и находящийся в состоянии глубокой депрессии, убежден, что другого психического состояния просто не существует. Чтобы построить временный мост оптимизма от первого интервью ко второму, часто бывает достаточно мягкого замечания терапевта (даже во время первого интервью), что депрессия – это вор, который крадет у нас хорошие воспоминания и способность к рациональному мышлению.
Как и в сновидениях, во время первичного интервью с серьезно декомпенсированными и психотическими пациентами можно наблюдать много разных способов выражения простых и повторяющихся идей. Так, например, разговаривая с пациентами с явно выраженным мутизмом или с некоммуникабельными психотиками, для установления осмысленного контакта я иногда пользуюсь их бумажниками (Roth, 1968). Выкладывание на стол содержимого бумажника позволяет начать разговор. В бумажнике находятся вполне осязаемые свидетельства реального существования пациента: фотографии, удостоверения личности, кредитные карточки, записные книжки, написанные от руки признания в любви и личные памятки, вырезанные из газет некрологи, монетки на счастье, молитвенники, талоны к врачу, дантисту, квитанции адвоката, оплаченные и неоплаченные счета и т. д. – все это позволяет пациенту выразить то, что не в состоянии выразить его диссоциированное мышление: «Вы видите, доктор? Я тоже человек, и у меня есть такие же семейные проблемы и затруднения в жизни, как у любого другого человека». Полный бумажник позволяет обнаружить источники самооценки.
Этот технический прием я взял на вооружение из опыта моей работы с 23-летней женщиной, страдающей острой формой шизофрении. В первый раз она вошла ко мне в кабинет в ярости от недавнего заявления своей матери: «Бедная Мэри, у нее совсем нет ни друзей, ни вообще ничего собственного». С этой женщиной, находящейся в крайне возбужденном и диссоциированном состоянии, было совершенно невозможно общаться. Она бесцельно бродила по кабинету, что-то бормоча, а я тщетно пытался установить с ней вербальный контакт. Внезапно она опустилась в кресло и стала вытряхивать содержимое своей сумочки прямо мне на стол, повторяя язвительным, саркастическим тоном: «Бедная Мэри, она неизвестно кто и у нее вообще нет ничего своего». Она высыпала передо мной все содержимое сумочки, а вслед за ним – содержимое туго набитого бумажника. Каждый раз, когда я брал в руки какую-то ее вещь (делая это со всей предосторожностью, понимая, что это вопрос «жизни и смерти»), она успокаивалась, ожидая моей реакции и замечаний. Когда мы сосредоточили внимание на ее жизни столь необычным и очень конкретным способом, она постепенно начала отвечать на мои вопросы. Мы стали рассматривать имена и надписи на обратной стороне фотографий и карточек, а также непонятные предметы, находившиеся в потайных местах и складках сумочки и бумажника. Оказалось, что таким способом мне удалось найти контакт с пациенткой; она почувствовала: я знаю, что все-таки она «кем-то» была, и это заложило основу доверия.
Кроме того, таким образом я получил огромное количество информации, которая удовлетворила бы даже самых принципиальных психиатров, пользующихся при сборе первичных сведений только объективными описаниями. Много месяцев спустя пациентка сообщила мне, что при обострении болезни бумажник придавал ей уверенность. Его наличие подтверждало ее идентичность, которая не растворялась и не фрагментировалась во время острых приступов шизофрении.
Другая молодая 19-летняя женщина во время первичного интервью находилась в состоянии психотической паники. В коротких фразах, состоящих из двух-трех слов, она упрашивала меня разрешить ей покинуть кабинет и производила впечатление загнанного в угол человека, преследуемого стаей диких зверей. Было понятно, что она совершенно не может разговаривать. Тогда я спросил ее, есть ли у нее бумажник. Она сказала, что есть, и я спросил, можем ли мы вместе взглянуть на его содержимое. Она согласилась.
Содержимое ее кошелька во многом отражало не только ее сознательные, но и бессознательные чувства. В кошельке она хранила фотографии людей, которых не видела и не вспоминала уже шесть-семь лет. В основном это были ее друзья времен раннего детства и начальной школы. Ей требовалось время, чтобы с улыбкой вспомнить обстоятельства, при которых были сделаны эти снимки.
Пациентка была ужасно зла на тех людей, которые в тот день смеялись и шутили над ней. Она действительно была очень необычно одета: на ней были большая английская фетровая охотничья шляпа (чтобы показать, что отчасти она англичанка) и белые мокасины (свидетельство наличия у нее индейской крови). Содержимое кошелька позволило ей продемонстрировать связь со своими предками. Между фотографиями отца и матери у нее хранились вырезанные из газет некрологи, посвященные членам ее семьи. Она с гордостью рассказывала мне о своей генеалогии, о своих английских предках и о том, когда в ее семью вошли американские индейцы.
Эти фотографии и воспоминания, которыми она делилась со мной в ходе интервью, позволили мне войти в ее мир. Я не только слушал ее рассказ о себе, но и держал в своих руках символ ее идентичности, тем самым признав ее; затем я отдал кошелек владелице.
Для больных шизофренией и других психотических пациентов, находящихся в состоянии фрагментации и потери идентичности, такие невербальные методы служат подготовкой для применения более трудных подходов с использованием интерпретаций и вопросов. В ходе первичного интервью с такими пациентами можно работать творчески, а зачастую интуитивно, приспосабливаясь к скрытым или отсутствующим связям в их расстроенной психике. Некоторым пациентам я предлагал что-то нарисовать, а затем описать рисунок (обычно я просил «нарисовать мужчину, женщину, себя или свою семью и описать, что именно нарисовано»). Эта проективная техника основывается на методах детской психотерапии – использовании действий, а также игры, позволяющей отыграть то, что не поддается вербализации. Я считаю, что эти методы помогают установить с пациентом человечные и эмоциональные отношения, а при работе со взрослыми пациентами они способствуют быстрому переходу к вербальному диалогу, позволяющему расширить материал. Как я уже упоминал ранее, при работе с некоммуникабельными психотиками и пациентами в состоянии глубокой регрессии я использую техники, которые задействуют невербальные средства межличностной коммуникации. Имея дело с регрессивными, сновидными по своей природе состояниями, важно не бояться творчески экспериментировать.
Следует признать, что некоторые, даже очень хорошие терапевты во время первичного интервью могут себя вести довольно неловко. Им трудно приспособить свою обычную технику к особой ситуации первичного интервью. Одни из них работают в классическом психоаналитическом стиле, сохраняя нейтральность по отношению к пациенту и с самого начала применяя стандартный метод слушания. Они считают, что поддерживают способность пациента использовать терапевта как отражающее зеркало; они стараются не выглядеть соблазняющими. Тогда пациент получит именно то, что он видит. Другие терапевты ощущают неловкость, поскольку они в принципе застенчивы и некомфортно чувствуют себя в присутствии посторонних (некоторые черты личности поддаются анализу, но необязательно поддаются коррекции). Со временем, когда они узнают пациента лучше, их внутреннее тепло и увлеченность передаются ему, а их надежность и компетентность становятся очевидными.
Многие люди (включая терапевтов) не могут хорошо себя преподнести в ситуации, когда им нужно получить какой-то результат или прийти к какому-то выводу. Первичное интервью с потенциальным пациентом содержит в себе элементы социального давления, которое, как правило, отсутствует в дальнейших отношениях с пациентом. По той же причине одни терапевты блистают, проводя открытые публичные интервью, тогда как другие смертельно их боятся. С другой стороны, именно обаяние некоторых терапевтов делает их настоящими асами в создании комфортных для пациента условий. Это наводит на мысль, что их поведение и внешний облик обещают пациенту больше, чем они могут дать в процессе лечения. Тогда впоследствии пациент испытывает сильное разочарование и растерянность. Чтобы не оказаться в такой ситуации, терапевт, соблюдающий нейтральность, часто впадает в другую крайность и ведет себя скучно и однообразно. Требуется большое искусство, чтобы создать для пациента комфортные условия, не забывая о его основной жалобе, и вместе с тем не обещать райские кущи.
Во время первичного интервью пациенты могут избегать некоторых тем, однако вопрос об оплате терапии, как правило, к ним не относится. Та быстрота, с которой вопрос оплаты становится предметом обсуждения, обычно не оставляет много времени для психологической интерпретации ее смысла. На вопрос пациента об оплате следует отвечать вежливо и тактично. Фрейд давно заметил, что вопросы, связанные с темой денег и сексуальности, порождают целую систему защиты и чувство вины. Прямота и простота, способствующие обсуждению вопросов сексуальности, не менее полезны и при обсуждении оплаты.
Терапевту следует ясно представлять свое отношение к этой стороне лечебного процесса и быть готовым просто и ясно изложить ее пациенту. Не существует строгих правил, касающихся того, оплачиваются ли сеансы, пропущенные без предупреждения, пропущенные с предварительным предупреждением, или все пропущенные сеансы оплачиваются вне зависимости от предупреждения и т. д. Эти вопросы отчасти зависят от личных запросов терапевта, отчасти – от особенностей местной клинической практики, отчасти – от желаний и возможностей пациента. Важно, чтобы терапевт прояснил эти финансовые вопросы для самого себя и чувствовал себя уверенно, и тогда он сможет ясно и реалистично изложить их пациенту.