Многие элементы составляют ту результирующую, которую мы называем мотивацией. Некоторые из них по своей природе представляются биологическими, конституциональными силами Ид, выражающими либидо в его стремлении к удовольствию и избеганию неудовольствия и агрессию ради самоутверждения. Другие корни мотивации лежат в ранних детских интеракциях с окружением, которое, несмотря на препятствия, обеспечивает надежные «тылы» для продвижения вперед. Другие источники – требования Супер-Эго никогда не сдаваться. Свободные от конфликтов части Эго могут быть мотивирующими факторами в стремлении к овладению ситуацией (Hendrick, 1942) или в стремлении к компетентности (White, 1963). В сильной мотивации содержится также чувство надежды, сложная эмоция, сулящая безопасность, надежность и конечное удовлетворение.
Таблица 6.1
Факторы, способствующие эффективности психотерапии
Во многих глубинных исследованиях психотерапии мотивация рассматривается в качестве главного фактора в решении пациента продолжать терапию или в конечном успехе терапевтического процесса (Kernberg et al., 1972). Независимо от достоверности этих исследований, нельзя отрицать, что терапевт восхищается пациентом с сильной мотивацией и испытывает к нему уважение. Сильная мотивация будет служить и для терапевта, и для пациента подкреплением и поддержкой в процессе долговременного и часто фрустрирующего испытания. Это очень емкое и четкое свидетельство наличия ресурсов, которые могут быть полностью скрыты на начальных этапах процесса, как остается скрытой красота бумажных японских цветов до тех пор, пока они не распустятся, оказавшись в воде.
Один раз ко мне пришла молодая женщина по настоянию и рекомендации своей матери и ее друга, психиатра. Мое главное впечатление от этой потрепанной жизнью женщины, казавшейся старше своих лет, можно выразить через известный образ «женщина, нагруженная сумками». Она держала в руках огромную продуктовую сумку, ее волосы были непричесаны, висели прядями вокруг шеи и спадали на плащ, скрывавший почти все ее тело. Лишь на ее повернутом в сторону лице можно было заметить выражение каких-либо чувств. Она говорила очень тихо, короткими фразами. Она изложила свою историю словами и образами ее матери и друга матери. Было трудно понять, есть ли у нее своя собственная история. Ее пассивность впечатляла и вызывала грусть. Поэтому я был очень удивлен, что она настаивала на том, чтобы снова со мной встретиться, а затем удивился еще раз, когда позже она стала настаивать на том, чтобы мы начали терапию. За два года вроде бы произошло очень мало, хотя мое уважение к ее цепкой «собачьей хватке» (мотивации) постоянно росло. Здесь достаточно только сказать, что в течение последующих семи лет медленно, но верно она совершила замечательные и неожиданные шаги в своем внутреннем развитии и внешней жизни. В течение первых двух лет лечения только ее мотивация вела нас вперед к рождению новой личности.
Динамика инсайта в психотерапии принимает весьма разнообразные формы. Часто она подобна солнечному зайчику и колеблется в зависимости от уровня сопротивления (психической боли, сопровождающей осознание) и негативного и позитивного переноса. Она отражает то, насколько рациональное, наблюдающее Эго пациента находится в согласии с целями лечения. Инсайты, происходящие в ходе первичных интервью, могут раскрыть потенциал использования терапевтической ситуации для дальнейшего понимания пациентом самого себя, что является одним из основных процессов изменений в терапии. Такое раскрытие возможностей может произойти во время первичного интервью либо, что бывает чаще, с течением времени, в последующих интервью. Надо добавить, что инсайт может происходить на уровне вербального и интеллектуального понимания. Или же он происходит на уровне переживания в форме аффективного окна эмоционального восприятия. В особенности это касается переноса.
У меня было достаточно сложное первичное интервью с депрессивной пациенткой, которая парировала все мои замечания; они всегда чем-то ей не подходили. Ей казалось, что я неуклюж и совершенно не облегчаю наш разговор. В конце интервью я ощутил, что проделал огромную работу, стараясь сделать ситуацию более комфортной для нее, и размышлял, придет ли она на следующее интервью или позвонит и отменит встречу. Во время следующего интервью она удивила меня, заявив, что, как только она в прошлый раз вышла из моей приемной, то поразилась своему раздражению в мой адрес. Она высказала предположение: именно так вела себя ее мать по отношению к отцу. Пациентка добавила, что во время развивающейся депрессии ее приводило в ужас все более усиливающееся сходство с вызывающей у нее страх матерью. Во время первичного интервью она бессознательно отыграла большую часть своей основной жалобы, а не рассказала о ней. Это отыгрывание сразу дало мне гораздо более живую и актуальную картину всех ее трудностей, чем словесное описание. В сочетании с последующим пониманием ею смысла своего отыгрывания оно недвусмысленно раскрыло способность пациентки к самонаблюдению и инсайту.
Пациента может привести к терапевту тревога, но после первого успокаивающего эффекта консультации пациент должен по-прежнему ощущать достаточную степень тревоги, чтобы выдерживать фрустрацию и психологическую угрозу лечения. Инсайт помогает пациентам связать тревогу с теми своими элементами, которые требуют дальнейшего исследования, и в то же время помогает им получить структурированное представление о лечении и интеллектуальное объяснение болезненности исследования. Подтверждение того, что осознанная поверхностная тревога имеет бессознательные истоки, особенно когда некоторые из них стали достаточно очевидными, оказывается вполне достаточным для поддержания рационального объяснения неопределенностей, возникающих в процессе лечения.
Нас восхищают люди, умеющие описывать свои слабости и вместе с тем признавать свои сильные стороны, которые ведут себя по-детски и вместе с тем зрело формулируют свои проблемы; заливаясь слезами, открыто страдают в течение сеанса, а затем, по его окончании, покидают кабинет, готовые столкнуться лицом к лицу с окружающим миром. Такую гибкость можно понять как способность к регрессии, стоящей на службе Эго. Она свидетельствует о широком спектре функционирования Эго пациента и подразумевает приспособляемость к условиям терапевтического процесса. Пациент оказывается одновременно и участником, и наблюдателем этого процесса. И, наконец, гибкость необходима, чтобы вовлечься в перенос эмоционально и при этом сохранять способность интеллектуального понимания. Такое разнообразие функциональных способностей неизменно производит впечатление на терапевта и свидетельствует о способности и явном желании пациента проделать определенную психотерапевтическую работу.
Негибкость, изначальная слабость Эго пациента, которые могут указывать на небольшой потенциал возможностей будущей психотерапии, способны кардинальным образом измениться в процессе лечения. Например, изначально пассивная, эмоционально однообразная, заторможенная домохозяйка позже может раскрыться как исключительно уверенная в себе, страстная и довольно эксгибиционистская личность. Первоначальная картина отчасти может быть психологической маскировкой, необходимой, чтобы успокоить легко впадающего в испуг мужа, и основывается на чувстве неадекватности, которое поддается терапевтическому воздействию. Ее мышление, на первый взгляд непродуктивное и психологически ограниченное, может представлять собой форму защиты. Существует другая крайность, когда Эго пациента эффективно в повседневной жизни и он воспринимает свое поведение как адаптивное, однако характерологическая броня является настолько Эго-синтонной, что мы не можем ее изменить даже интерпретациями бессознательного конфликта. В процессе первичной оценки мы должны больше фокусировать свое внимание на возможности изменения защит Эго, чем просто на актуальном его состоянии. Мы должны оценить, какая часть Эго отвечает защитным целям и какое пространство может открыться для свободного и более реалистичного использования защит.
Типичным примером негибкости являются обсессивные защиты – интеллектуализация, реактивные образования и изоляция аффекта. Хороший признак – если эти защиты несколько болезненны для пациента (то есть чужды его Эго), а не действуют незаметным для него образом (то есть Эго-синтонно). Такой дискомфорт говорит об осознании того, что подавленные тенденции сдерживаются несколько нерациональным использованием рациональных процессов. Кроме того, если обсессивные защиты применяются исключительно для изоляции эмоционального переживания, а не для достижения ясного мышления и терпимости к аффекту, тогда прогноз лечения хотя и не будет полностью отрицательно-черным (поскольку прогноз нельзя строить только на этом основании), но определенно будет темно-серым. Однако я не перестаю предупреждать о том, что нежелательно делать преждевременные прогностические оценки. Попытка терапии всегда предпочтительнее попытки диагностики.
«Нам не следует забывать, что аналитические отношения основаны на любви к истине, то есть на признании реальности» (Freud, 1937а, р. 248).
Способность относиться к себе честно и реалистично, конечно же, является достаточно относительной. Она находится в постоянном процессе развития. Хотя честность в какой-то степени близка к инсайту и к способности переносить болезненные аффекты и фрустрации, сама по себе она является выдающимся личностным качеством. Оно настолько важно для психотерапевтического процесса в целом, что если пациент проявляет честность при столкновении с невзгодами и испытаниями жизни, то тем самым он по определению обнаруживает способность вовлечься в психотерапевтический процесс. Часто, когда я говорил пациентам, что на меня произвела впечатление их честность при работе с чрезвычайно болезненным материалом, они с недоумением отвечали: «Как же я могу надеяться выбраться из всех этих неприятностей, если не повернусь лицом к