Несколько лет тому назад я встретил Элвина Семрада, одного из выдающихся мастеров терапевтического искусства. Мы увиделись после того, как он провел интервью с новой пациенткой. Обычно загадочный и неразговорчивый человек, в тот момент он просто сиял. Он сказал, что пациентка оказалась такой замечательной, и стал в подробностях рассказывать, что он ей сказал и что она ответила, что он сделал и что она почувствовала. Факты, подробности составляют для Семрада ядро реального переживания. Именно эти подробности ему и необходимо знать, чтобы двигаться по пути, который является для него настоящей психотерапевтической работой. Семрад часто говорил, что свободные ассоциации – наш единственный исследовательский инструмент, и, чем больше пациент склонен к тому, чтобы взять нас собой в особую реальность своих представлений, тем более вероятно, что наши замечания будут обоснованными и действенными. Кроме того, коммуникативное давление является индикатором базового доверия, желания пациента осуществить слияние своей психики с нашей. Этот индикатор указывает на возможный потенциал терапевтического альянса, который, как уже говорилось ранее, основывается на базовом доверии.
Душевная теплота – трудно определимое понятие, но оно часто используется при описании пациентов, которых терапевты находят «привлекательными» и «обаятельными». В физическом мире холод определяется как отсутствие тепла. Когда мы встречаем холодного пациента с недостатком душевного тепла, от которого даже на огромной дистанции веет льдом, мы определенным образом реагируем на подобное отсутствие либидинозной заинтересованности в нас. Мы чувствуем, что совершенно безразличны такому пациенту. Модным термином для описания такой личностной черты является «нарциссический», часто употребляемый в негативном смысле.
Сильно выраженная душевная холодность, связанная с действиями, задевающими и обижающими других людей, заставляет подозревать наличие психопатии. Этот грубый дефект Супер-Эго пациента является самым серьезным источником неудач для отважных терапевтов, которые пытаются работать с такими пациентами. Часто эти пациенты обладают большим шармом, но вовсе не душевным теплом. Типичный пример такой личности – мошенник. Крайняя степень душевной холодности, воплощением которой являются такие пациенты, очень часто ассоциируется с психотерапевтической неудачей и ярко высвечивает тот факт, что аналитическая терапия основывается на способности двух людей к заботе и вниманию друг к другу.
В целом можно сказать, что трансферентная любовь, которая создает мотивацию к лечению и поддерживает пациента в характерных для этого процесса фрустрациях, – это другая форма той черты характера, которая называется «теплотой». Интерактивная природа психотерапевтических отношений требует, чтобы оба участника обладали достаточной степенью теплоты.
Душевное тепло подразумевает наличие или возможность эмпатии. Личностное взаимодействие и восприятие другого человека является основным условием зрелого поведения людей. Это ментальная точка отсчета, которая служит ориентиром для поддерживающих, приятных человеческих отношений. Отсутствие таких отношений часто становится важным источником психических заболеваний; их достижение – главное достояние, ибо именно теплые человеческие отношения сглаживают несчастья. Таким образом, душевное тепло позволяет предположить, что человек способен проявлять заботу о других людях и нейтрализовывать свои внутренние садистические и разрушительные тенденции, направленные на других.
Когда мы встречаем людей, которые вызывают у нас ответные чувства и дают понять, что им небезразлично наше присутствие, мы спонтанно ощущаем их привлекательность. Мы чувствуем, что можем с ними работать независимо от того, обладают ли эти люди такими личностными чертами, которые необходимы для психотерапии. Теплоту могут проявлять и больные шизофренией, и истерические невротики. Душевная теплота может выражаться по-разному, так же как и основные защитные механизмы, но впечатление терапевта при этом остается тем же самым. Как развивающийся интенсивный шизофренический бред, так и многословная истерическая тирада могут передать ощущение вовлеченности в теплые терапевтические отношения. Такое ощущение играет ведущую роль в желании терапевта больше узнать о пациенте и быть к нему ближе.
Когда оказывается, что пациенты осознают то, что они говорят в течение аналитического сеанса, и придают новые смыслы старым историям, мы восхищаемся их способностью к инсайту. Точно так же, когда мы предлагаем разъяснение или предварительную интерпретацию и пациент с ней работает, мы находимся под впечатлением не просто инсайта, а инсайта в ситуации межличностного общения. Психотерапевтический процесс зависит от двух человек, работающих вместе. Когда пациенты могут использовать нас для лучшего понимания самих себя, мы начинаем думать, что это – предвестник благоприятных перемен. К сожалению, такая уверенность не всегда обоснованна, поскольку то, что первоначально может представляться инсайтом, ретроспективно может оказаться результатом уступчивости и соглашательства с терапевтом. Однако рано возникшее стремление пациента к инсайту часто является достаточным позитивным прогностическим критерием. Его прогностическая ценность сохраняется даже при том, что самые яркие инсайты во время первых интервью оказываются «пробными» и им не хватает обоснованности, которая приходит только в процессе длительной проработки конфликтов. Первоначально нас должна интересовать форма инсайта, а не его содержание. Серьезное стремление пациента использовать наши наблюдения, прояснения и другие интервенции в перспективе будет способствовать созданию структуры для постоянной коррекции, оценки и перепроверки нашей совместной работы. Ответная реакция – это грубая оценка способности пациента к сотрудничеству и прочная основа для постепенного формирования рабочего альянса.
Близким к ответной реакции является фактор, который я называю диадическим резонансом в терапевтических отношениях. Психотерапевтический процесс зависит от взаимодействия двух человек. Важно выяснить: получает ли пациент от наших отношений определенный комфорт и поддержку? Возрастает ли его понимание того, что с ним происходит? Уменьшается ли тревога пациента в присутствии терапевта и возрастает ли постепенно его способность выносить депрессию и другие аффекты? Создает ли эмпатическое отражение переживаний пациента инструмент, приемлемый для саморефлексии? Короче говоря, возникает ли впечатление, что две головы лучше, чем одна?
Довольно часто диадический резонанс в терапевтических отношениях свидетельствует о том, что пациент и терапевт подходят друг другу. Нам нравятся пациенты, обладающие привлекательными для нас качествами характера. Достаточно вспомнить чувство удовлетворения, которое испытывал Семрад в описанном выше примере. В других случаях некоторые черты пациента оказываются сходными с теми нашими чертами, которые остаются подавленными, по крайней мере, изначально. У терапевта и пациента могут быть похожие конфликты или переживания. При отсутствии сопротивления контрпереноса этот резонанс усиливает эффект точного эмпатического переживания.
Опытные терапевты со временем все больше и больше узнают арсенал своих терапевтических возможностей. Когда диадический резонанс становится диадическим диссонансом, разумно направить пациента к другому терапевту, который будет чувствовать себя с ним более комфортно. Так, например, терапевт со слабо выраженным нарциссизмом может испытывать трудности с пациентом, обладающим ярко выраженными характерологическими нарциссическими чертами.
Однако в целом можно сказать, что лучше встретиться с пациентом несколько раз, прежде чем делать выводы о возможности совместной работы. Как уже отмечалось, защиты, проявляющиеся в самом начале, часто заметно ослабевают, когда пациент обнаруживает заинтересованность и эмпатию терапевта. По мере того как пациент и терапевт узнают друг друга, диадический резонанс в терапевтических отношениях может возрастать.
Полезно вспомнить, что, когда Фрейд предостерегал против аналитической работы с психотиками, он определял состояния этих пациентов как «нарциссические неврозы». Он подчеркивал, что нарциссизм этих людей создает препятствие для возникновения интереса и привязанности (катексиса) к терапевту. У них не развивается перенос. Крайняя фокусированность на самом себе и отсутствие интереса к тем, кто находится за пределами границ личности, – это выдающийся психотерапевтический факт, заслуживающий особого внимания. Жулик-психопат не является психотиком. Вместе с тем именно его нарциссизм ограничивает возможности терапии. Наша техника является интерперсональной, хотя она глубоко затрагивает внутреннюю душевную жизнь пациента. Поэтому, оценивая потенциальную успешность нашего метода, мы всегда должны понимать, что его результативность будет ниже, если пациент отказывается признавать нашу значимость и важность.
Если оставить в стороне вопрос о степени нарциссизма, то психоз, как уже неоднократно отмечалось (Boyer, 1967), сам по себе не является противопоказанием для психотерапии. Возможно, мы не можем вылечить пациента с биологически детерминированной шизофренией (нарушения широкого спектра), однако мы можем препятствовать развитию психотических состояний, уменьшая чувствительность и ранимость пациента.
Пожилой возраст характеризуется уменьшением психической пластичности, что до последнего времени рассматривалось как еще одно противопоказание для аналитической терапии. Конечно, нельзя отрицать, что многие люди с возрастом становятся ригидными в своих привычках и взглядах. Другие же проявляют психическую гибкость, свойственную гораздо более молодым людям. Не начав терапию, довольно трудно сказать, какое влияние возраст оказал на человека. Многие пожилые люди оказываются под воздействием культурных догм и неписаных заповедей: «Старую собаку новым трюкам не научишь». Они могут прийти к терапевту с изначальной установкой, что им уже нельзя помочь. Им нужно попробовать начать лечение, чтобы обнаружить свою способность к изменениям и экспериментированию. Я лишь снова могу повторить, что при психотерапевтической диагностике, независимо от возраста пациента, лучше всего полагаться на интуитивное видение перспективы лечения. Я постарался выразить это обстоятельство своими словами и исходя из своего опыта. У других терапевтов может быть другой опыт и другие слова.