Клинический взгляд очень важен для того, чтобы разные факторы могли сложиться в единое терапевтическое представление. Например, 45-летний мужчина с 25-летним стажем алкоголизма и с негативным опытом психотерапии в прошлом может обнаружить способность к инсайту, мотивацию, чувство юмора, стремление к коммуникации, диадический резонанс и душевную теплоту. Однако из его истории ясно: его способность выносить фрустрацию настолько слаба, что шансы благоприятного исхода аналитической терапии оказываются слишком незначительными. Структурированная программа Общества Анонимных Алкоголиков может быть альтернативным вариантом лечения и привести к лучшим результатам.
С другой стороны, у молодого человека или молодой женщины с примитивным самоповреждающим поведением и с явной неспособностью выносить фрустрацию могут обнаружиться другие ярко выраженные черты. В таком случае долговременное лечение в стационаре может помочь пациенту переносить фрустрацию до тех пор, пока эта способность у него не появится. В идеальном случае обстановка стационара выполняет те психологические функции, которые отсутствуют до того момента, пока находящийся в регрессии пациент не разовьет или не восстановит их.
Некоторых терапевтов может напугать мое предложение работать со всеми пациентами, демонстрирующими сильную мотивацию. Что, могут они спросить, будет происходить с пассивными или мазохистическими пациентами, которые окажутся в неопределенной или трудной ситуации? В какой-то мере можно предположить, что если в жизни пациента было довольно много благоприятных терапевтических ситуаций, которые завершились плачевно, тогда есть основания сомневаться в положительном исходе еще одной терапии. В таком случае следует принять во внимание другие виды лечения. Если у пациента не было опыта участия в напряженном процессе аналитической терапии, тогда, вне зависимости от диагноза, стоит дать ему шанс.
При определении возможностей, заложенных в человеке или ситуации, многое зависит от исходного взгляда. Традиционный диагноз может иметь успех при необходимости отличить одного пациента от другого с точки зрения клинических признаков или симптомов. Часто диагностический подход имеет совершенно другие цели, чем подход, направленный на поиск возможностей психотерапевтического процесса. Терапевт может ощущать себя сбитым с толку, если, будучи крепко привязанным к культуре психиатрического обучения, он опирается на свои диагностические установки при оценке ситуации с точки зрения психотерапии.
«И часто бывает так, что, когда вы ближе узнаете пациента, его диагноз совершенно теряет свое значение» (Semrad, 1980, р. 176).
Глава 7. Привязанность: Стремление к слиянию
Теология, наука, философия и искусство на протяжении веков так и не пришли к согласию относительно основных аспектов человеческой природы. Поэтому не стоит особенно удивляться, что обсуждение основ психотерапии часто заканчивается констатацией непримиримых расхождений. Сбалансированную картину получить очень непросто. Фридман (Friedman, 1978) попытался нарисовать ее в своем исследовании направлений и ответвлений в психоаналитической мысли с момента ее зарождения и вплоть до настоящего времени. Он описал три ведущих, хотя и отличающихся друг от друга направления в аналитической теории и психотерапии под заголовками: «Привязанность», «Понимание» и «Интеграция». Если мы расширим эти понятия и установим между ними динамические связи, то получим сжатое содержание аналитической терапии.
В таблице 7.1 приведены основные понятия, почти все они являлись предметом полемики, а часто и непримиримых споров. Конечно, при попытке представить реалистичную картину клинического процесса нам придется исключить многие из этих понятий. Для каждой категории вместо подробного ее описания я выбрал наглядный пример. Можно было бы добавить многие другие понятия, а иные заменить, но тогда нам пришлось бы значительно увеличить объем нашего описания.
Таблица 7.1
Факторы, характерные для психотерапевтического процесса
В целом процесс психоаналитической терапии предполагает определенную динамику, подкрепляемую творческим потенциалом фрейдовской техники свободных ассоциаций и возможностями переноса в условиях нейтральности терапевта. Аналитический подход отдает должное бессознательным влечениям, защитам и конфликтам, которые проявляются в речи, аффектах и поведении. Постепенно эти силы фокусируются на терапевте при клиническом переносе. Потому известная доля нейтральности со стороны терапевта поможет пациенту различать фантазию и реальность.
Стрелки в таблице направлены в обе стороны, что отражает постоянное взаимное влияние процессов друг на друга. И пациент, и терапевт обладают своей особой реальностью. Стрелки указывают на то, что в этой паре каждый воздействует на другого, о чем уже говорилось при обсуждении переноса и контрпереноса. Привязанность, понимание и интеграция находятся в таких же динамических отношениях. Они зависят, хотя и в разной степени, друг от друга и усиливают друг друга. Например, человек, ощущающий привязанность к терапевту, будет скорее всего испытывать меньшую тревогу. Это снижение тревоги позволяет ему яснее мыслить и лучше понимать, что в свою очередь усиливает привязанность, тогда как интеграция повышает шансы на видение перспективы и приводит к более ясному осознанию. Взаимодействие между пациентом и терапевтом, наряду с особыми неспецифическими врожденными факторами, будет рассматриваться в других главах этой книги. Здесь мы упоминаем о них лишь для того, чтобы сделать картину более полной и ясной.
Привязанность представляет собой особый процесс, без которого не могут возникнуть ни понимание, ни интеграция, ни длительные изменения.
«Уважаемый доктор Роут,
После нашей вчерашней встречи стало ясно, что мне надо еще много сказать вам о моих чувствах. Мне не хотелось бы, чтобы у вас создалось впечатление, что я считаю вас холодным, отстраненным и равнодушным (а потому неопасным). Это далеко от истины. Я никогда не чувствовала больше любви и заботы, но с той лишь разницей, что эта любовь существовала в строгих рамках. В свою очередь скажу: я вас люблю, люблю глубоко и искренне, а иногда совершенно незаслуженно. Я тысячу раз желала услышать ваш голос, увидеть вашу улыбку или почувствовать ваше прикосновение. Каждый раз мне было трудно от вас уходить, потому что, когда я с вами, я расслабляюсь и чувствую, что ваша забота меня поддерживает. Иногда, когда я замолкаю, я просто растворяюсь в этом чувстве. Я не говорила о своих фантазиях от смущения, но все равно они часто были со мной… вы всегда сохраняли формальную дистанцию, которую я считала должной и необходимой… меня поддерживали и исцеляли именно наши отношения, и от них зависит продолжение развития моей личности».
Эта пациентка проникла в глубь переживаемых ею аффектов в процессе проводимой с ней терапии, которая носила преимущественно вербальный характер и была ориентирована на интерпретацию. Четкое описание процесса привязанности можно найти у Фрейда:
«Если пациент вступает в борьбу с сопротивлением, которое мы ему раскрыли в процессе анализа, ему необходим мощный стимул, который будет оказывать влияние на решение в желательном для нас смысле, то есть будет вести к излечению. Иначе может получиться так, что он предпочтет пойти по прежнему пути и все, что раньше достигло сознания, вновь соскользнет обратно в бессознательное и подвергнется вытеснению. В этот момент исход борьбы решает не интеллектуальный инсайт, – который не является ни настолько сильным, ни настолько свободным для таких достижений, – а исключительно и только его отношения с врачом. До тех пор, пока перенос имеет знак “плюс”, врач обладает авторитетом и пациент доверяет его объяснениям. В отсутствие такого переноса или же при негативном переносе пациент даже не будет прислушиваться к тому, что говорит врач, и к его аргументам» (1917, p. 445).
Какие же элементы базового переноса и какая структура терапевтических отношений вносят свой вклад в эту поддерживающую привязанность?
Фрейд утверждал:
«Первой целью лечения остается привязать больного к лечению и к личности врача. А для этого нужно сделать только одно – дать больному достаточно времени. Если к нему проявляют серьезный интерес, заботливо устраняют возникающие вначале сопротивления и избегают известных ошибок, то у пациента такая привязанность возникает сама по себе, и он свяжет врача с образом одного из людей, которые относились к нему с симпатией» (1913, p. 139).
В терапии это обычно образы тех людей, от которых зависит физическое, психическое и эмоциональное благополучие – не только родители или замещающие их объекты, но и врачи, педагоги и друзья.
Шпиц (Spitz, 1956), в течение длительного времени изучавший влияние окружения на раннее детство, ввел понятие «диатрофическая функция» (происходит от греческого слова, обозначающего «выкормить») для обозначения стремления терапевта исцелить пациента, оказывать ему поддержку. Диатрофическая функция сходна со средой, которую создает мать в первые годы жизни ребенка, сталкиваясь со страданием, тревогой и смятением ребенка в повседневной жизни и во время кризисных периодов. Гительсон (Gitelson, 1962) развил это понятие дальше: «Подобно матери, которая является объектом побуждений ребенка и выполняет роль вспомогательного Эго, придает этим желаниям форму и функцию, вводя тем самым в действие принцип реальности, – аналитик выявляет фокус бессознательных тенденций, которые пациент привносит в анализ, и, выполняя свою диатрофическую функцию, придает направление и цель прорывающимся инстинктам и ожившей потребности в развитии» (р. 198). Это рабочая метафора. Пациент приходит к терапевту в смятенных чувствах, но с потенциальным творческим зарядом. Терапевт действует как сито и выделяет цель для болезненного психологического д