У этого второго пациента кристаллизация предсознательно знакомых фантазий о его неполноценности по сравнению с отцом, а также их влияние на соперничество со мной расширили и углубили исследование его отношений как с женщинами, так и с мужчинами. Описание и непосредственное переживание усиливают друг друга. Аффективная включенность в перенос создает реалистическое окно, через которое пациент видит прошлое и настоящее.
Раньше мы указывали на то, что часто терапия обрывается на ранней стадии переноса, который скорее проживается, а не понимается. При этом может наступить улучшение, но возникает очень слабое понимание (если оно возникает вообще) исцеляющего влияния переноса, и путь к дальнейшему развитию оказывается закрытым. Элемент понимания, связанный с языком (со словами) служит для оформления и сохранения смыслов, которые часто оказываются похороненными под эмоциональной тяжестью переноса.
В психоаналитической теории подчеркивается, что главным фактором терапевтических изменений является инсайт, достигаемый с помощью интерпретации переноса. В последние годы своей жизни Фрейд утверждал (1937а): «Нам не следует забывать о том, что аналитические отношения основываются на любви к истине, то есть на признании реальности» (р. 248). В своем конечном виде эта реальность находит выражение в словах: в словесном описании, прояснении и интерпретации. Язык играет роль посредника, символического переходного объекта между привязанностью и индивидуирующими, сепарационными факторами интеграции.
Несмотря на то, что техническими средствами передачи сообщения являются слова, любому серьезному практикующему психотерапевту ясно, что очень многое в процессе коммуникации выходит за доступные языку рамки. Возможные формы психотерапевтического диалога можно условно разделить на три группы, приведенные в таблице 8.1.
Таблица 8.1
Психотерапевтический диалог
Говоря о «вторичном процессе», Фрейд придавал особую важность словам и их способности связывать энергии неуловимого, бессознательного «первичного процесса». Вторичный процесс – это область семиотических знаков и сигналов, язык взаимно согласованных и утвержденных смыслов, связанных с наблюдаемыми фактами или мыслями. Слова придают форму бесформенному бессознательному, а потому несут с собой соблазнительную возможность контролировать и понимать. Или, как сказал один пациент в начале терапии:
«Я жду, когда можно будет использовать слова. Я очень хорошо владею словами. По сути, именно этим я и зарабатываю на жизнь; я очень хорошо говорю. Знаете, слова несли особый смысл в античные времена, да и теперь в современных культах. Они держались в секрете, ибо человек, знавший имена богов, обладал их властью. Произнося слова, можно было вызвать богов и демонов и держать их под контролем. Знание слова наделяет человека огромной властью».
Это иной способ осмысления демонов первичных процессов и вербальных ярлыков – вторичных процессов.
Изящная словесная метафора, найденная терапевтом, позволяет связать эмоциональную энергию посредством вербальных интерпретаций. Это можно видеть на следующем примере:
Ко мне на прием пришла женщина спустя несколько лет после окончания ее лечения. На этот раз она рассказала о внезапном и отчаянном приступе смертельного страха, паники и беспричинной депрессии. Она считала, что эти симптомы были вызваны госпитализацией ее мужа, последовавшей в результате незначительного недомогания, однако сама сила ее реакции, казалось, не соответствовала причине. Я напомнил ей об ужасном и длительном умирании в больнице ее матери, отца и бабушки. Палата ее мужа в клинике была наполнена страхом смерти, который передался и ей самой. На следующем сеансе она сказала, что мое простое замечание помогло ей увидеть эту ситуацию в более широкой перспективе. Моя фраза о том, что «палата была наполнена страхом смерти» многократно приходила ей на ум, расшевелив множество воспоминаний, вызвав длительную печаль и скорбь. Все ее симптомы пропали.
Конечно, многолетний опыт психотерапии сыграл определенную роль в том, что пациентка смогла использовать интерпретативный эффект слов. Однако нас все равно восхищает это свойство слов выражать в сжатом виде смыслы, наподобие того, как это делают сновидения, проецируя вовне кладовую прошлого опыта. Это сочетание «описательного» инсайта и инсайта «через переживание» пациентка приобрела в процессе длительной терапии. Мое замечание достигло правильно названного эмоционального файла (семиотического знака), который, открывшись, повлек за собой необходимое переживание горя и печали.
Переживание печали (о котором мы поговорим позже) включает в себя много элементов, выходящих за границы слова. Существуют элементы, которые можно описать вербально (кто, что, где, когда, как), и наряду с ними имеются телесные элементы, недоступные вербальному описанию: чувственный тон скорбящего человека, слезы, дрожь, мышечные реакции и т. д. Эти элементы говорят и пациенту, и терапевту многое из того, что никогда не достигает уровня вербального описания. Пребывая в состоянии печали, мы, как встретившиеся в лесу двое животных, открыты для того, чтобы без слов понимать язык тела (микродвижений) и чувств.
Использование слов в терапевтических целях, такт, структурирование времени и состояние переноса – все эти факторы крайне важны для появления чувства уверенности, что пациент нас слышит и воспринимает. Такое состояние восприимчивости редко возникает само по себе, без дополнительных усилий.
«Поскольку степень сопротивления постоянно изменяется в процессе лечения… мы должны убедить себя, что в ходе анализа человек будет бесконечное число раз отбрасывать свою критическую установку и снова к ней возвращаться. Если мы встаем перед необходимостью привнесения в сознание пациента некоторого объема неприятного для него бессознательного материала, он становится чрезвычайно критичным. Возможно, раньше он даже понимал и принимал его по существу, но в данный момент создается такое впечатление, что все, что он принимал, куда-то улетучилось. В своих усилиях противоречить любой ценой он может создавать полное впечатление эмоционального имбецила. Но если мы добьемся успеха, помогая ему преодолеть это новое сопротивление, у него восстановится способность к инсайту и к пониманию. Таким образом, его критическая способность не является независимой функцией, которую можно признать как таковую; она является инструментом его эмоциональных установок и управляется его сопротивлением» (Freud, 1917, р. 293).
Сталкиваясь с этим сопротивлением, мы взываем к рациональному, наблюдающему Эго пациента в соответствии с его трансферентным состоянием. Сопротивление является таким же важным фокусом терапии, как и тот материал, который его вызывает. В сопротивлении мы находим элементы конфликта, встроенные в характер человека. Поэтому постепенно мы вместе с упрямыми пациентами начинаем наблюдать, что очень часто они стремятся сказать «нет» прежде, чем сказать «да». Этот первый этап наблюдения (Bibring, 1954) происходит без интерпретаций, без предположений о том, что мы понимаем что-либо, лежащее за наблюдаемым фактом. Действительно, мы не можем продвинуться дальше до тех пор, пока пациент постепенно не увидит то же самое. Когда мы пытаемся обнаружить различные способы говорить «нет» перед тем, как сказать «да», у нас появляется возможность прояснить наши первоначальные наблюдения. Они могут подтвердиться в ходе разговоров в офисе, например, в виде упрямства при обговаривании расписания. Или же наши наблюдения могут найти свое отражение в материале из жизни вне приемной (например, сходное упрямство в отношениях с женой). Со временем, когда терапевт и пациент смогут вместе разобраться в важных событиях прошлого пациента и связать их с настоящим, наступает время интерпретации: «Вы склонны начинать со слова «нет». Поскольку ваша мать так часто сбивала вас с толку и мешала вам действовать самостоятельно, вы больше не полагаетесь на свое желание кому-то довериться, и это проявляется в вашем взаимодействии со мной и вашей женой».
Интерпретация сразу повышает психологическое доверие. Это не материальный процесс, он происходит невидимо, бессознательно. В этом отношении он является чисто гипотетическим и нуждается не только в принятии его пациентом, но и в повторных воплощениях в других областях жизни, как в прошлой, так и в настоящей. Это и есть процесс проработки. Наблюдение и прояснение, которые делает терапевт, направлены главным образом на интеллектуальное понимание, близкое к переживанию, тогда как интерпретация относительно далека от переживания. Интерпретация становится близкой переживанию, когда включает в себя прошлое, настоящее и непосредственные их проявления в переносе. Например: «Вы сейчас испытываете острое желание выбежать из кабинета и тем самым заставить меня почувствовать вину и позаботиться о вас. Точно так же вы убегали от вашей матери и так же уходите из дома, когда чувствуете, что уступаете вашей жене».
Иногда терапевт или пациент дают интерпретации, которые не затрагивают значительной части бессознательного материала, но при этом остаются близкими к переживанию. Эта близость облегчает пациенту принятие интерпретаций. Хотя такие комментарии касаются неосознаваемого материала лишь в гипотетической форме, они более похожи на наблюдения, поскольку пациент понимает их содержание.
В начале терапии молодому человеку приснилось, что у него на левом колене появился треугольник. Треугольник превратился во влагалище, тогда как его правая рука превратилась в пенис и стала проникать во влагалище. Пациент рассказывал этот сон со смехом и сказал: «Я чувствую, словно, начиная эту терапию, я сам себя трахаю!» Это замечание послужило началом дискуссии о его осознанных тревогах, связанных с терапией.