В данном случае особое впечатление производит то, что Балинт, чьей сильной стороной являлась способность переносить состояния глубочайшей регрессии, отнюдь не ратует за эмоционально-коррекционную работу с пациентом. Недостаточно просто выдерживать перенос и обеспечивать для пациента обстановку заботы и принятия. Для того чтобы пациент смог получить от этого пользу, необходима вербальная организация переживаний.
Возьмем, например, пациента с сепарационными тревогами и большой чувствительностью к потерям. После многих лет лечения стало ясно, что такая ранимость прочно основывается на постоянно присутствующем и не уменьшающемся чувстве безымянного ужаса. После того как были исследованы всевозможные обстоятельства, где такая чувствительность приводила к иррациональному уходу в себя или шизоидному поведению, мы с пациентом очертили область его уязвимости. Я назвал ее «психологической травмой колена». Человек с поврежденным коленом может совершать разные движения, однако некоторые из них ему следует делать аккуратно, соблюдая необходимые меры предосторожности, а ряд движений нельзя совершать ни при каких обстоятельствах. Осознание рамок существующих возможностей наряду с пониманием их источника и причин, а также с ощущением безопасности, появившимся в ходе нашего совместного исследования, позволили пациенту войти в соприкосновение с теми сторонами жизни, которых он раньше избегал. Однако без такого вербализованного понимания пациент сохранил бы свою уязвимость перед лицом непонятного, безымянного и, что хуже всего, непредсказуемого ужаса. Понимание на вербальном уровне важно, даже если работа происходит в невербализуемой сфере.
Гартманн (Hartmann, 1964) создал концептуальные инструменты для определения тех бесконфликтных областей Эго, которые участвуют в инсайте. Нельзя сказать, что наши знания и способы познания целиком определяются природой наших конфликтов, защит и вытеснения. В основном наш стиль познания зависит от врожденного интеллекта и когнитивных способностей.
Интеллект – это сложная совокупность умственных способностей, и люди могут различаться по тому, какими из этих способностей они обладают. Мы замечаем, как некоторые пациенты чрезвычайно быстро продвигаются в своем интуитивном самопознании, улавливая эмоциональные паттерны. Другие пациенты могут медленно и упорно собирать данные и гипотезы до тех пор, пока им не станут совершенно понятны силы, оказывающие на них решающее воздействие. Работая со сновидениями, отдельные пациенты совершенно не воспринимают их содержание, зато очень остро осознают дневные остатки, стимулировавшие этот сон. Другие пациенты удивительно глубоко проникают в содержание сновидений. Блестящие лингвистические способности часто приходят им на помощь в раскрытии метафорического смысла сновидения. Им понятны замысловатая игра слов и каламбуры, присущие сновидениям. Другие пациенты слепы к метафорам, но очень точно ощущают эмоциональную подоплеку сновидения. Разные стили мышления приводят к разным путям получения инсайта. Терапевт должен учитывать различие когнитивных стилей. Каждый пациент должен быть свободен в выборе своего собственного пути, и совершенно не следует указывать один-единственный путь, ведущий в Рим.
Однако когнитивных способностей может быть явно недостаточно, чтобы сохранить чувство реальности перед лицом неразрешенного конфликта. Проверка реальности и чувство реальности – это проблема не только психотиков и пограничных личностей. Когда значимые в раннем детстве люди признают факты и достижения в жизни ребенка, они тем самым ставят на них печать реальности. Человек чувствует реальность своих достижений, если их принимают всерьез важные и любимые им люди.
Молодая и талантливая женщина всегда чувствовала, что ее успехи в школе и колледже были посредственными и незначительными. В процессе терапии ее постоянно одолевали сомнения относительно ценности ее неординарных академических и профессиональных достижений. Она очень удивилась и пришла в замешательство, услышав, что я считаю ее достижения замечательными. Стало очевидно, что она не могла признать свою одаренность и талант, пока я ей прямо об этом не сказал. Такое признание наложило печать одобрения и создало чувство того, что это действительно существует и реалистически воспринимается человеком, находящимся вне области ее личной фантазии. Чрезмерная важность, которую она придала моей оценке, пробудила потребность в признаниях, которых она никогда не получала от своей матери. Ее мать отдавала предпочтение ее увлекавшемуся спортом брату и менее интеллектуально одаренной сестре и постоянно игнорировала все, чего добивалась моя пациентка. Используя обретенное в переносе понимание, она начала внутреннюю борьбу интеллектуального понимания реальности с отложенным аффективным ее пониманием. Бессознательно она по-прежнему ожидала материнского восхищения ее достижениями и их одобрения. Такой инсайт не привел к разрешению ее проблемы, но поставил перед ней сознательную задачу. Эта борьба требовала дальнейшей проработки.
Хотя мы делаем акцент на важности рационального понимания событий, полезно (и реалистично) напомнить, что и пациенту, и психотерапевту необходимо также, чтобы терапия оставляла возможности и для развития иррациональных (бессознательных) переживаний. Мы очень надеемся на то, что пациент будет воздерживаться от оценок и суждений и позволит выйти на поверхность иррациональным желаниям, фантазиям и мыслям. Таким образом, он колеблется между регрессивными состояниями и стремлением к самонаблюдению и высказыванию суждений. Каждый пациент находит для себя приемлемую степень такого колебания и оптимальное равновесие между этими полюсами. Задача терапевта также не сводится к простому словесному формулированию. Терапевт должен «отдаться на волю своей собственной бессознательной умственной деятельности и пребывать в состоянии равномерно распределенного внимания… и таким образом улавливать различные движения бессознательного пациента» (Freud, 1922, р. 239). Фрейд предостерегал против исключительного увлечения интеллектуальными формулировками в терапевтическом процессе:
«Неправильно, когда клинический случай начинает подвергаться научной обработке еще до того, как закончится лечение, когда заранее описывается его структура, прогнозируется его дальнейшая динамика и периодически дается картина его текущего состояния. Те случаи, в которых изначально усматривались научные задачи и лечение которых строилось соответствующим образом, обычно не заканчивались успехом; наилучшие же результаты достигаются там, где позволяешь процессу идти как бы своим ходом, без следования какой-то конкретной цели, когда удивляешься каждому повороту в ходе лечения и встречаешь все перипетии лечения незашоренным взором, свободным от всяких предубежденностей» (Freud, 1912, p. 14).
Ясно, что не существует никаких заранее заготовленных рецептов, как проводить терапию. Процесс терапии может развиваться очень по-разному в зависимости от многих обстоятельств, включая характер и способности терапевта и пациента, а также суть клинической проблемы, с которой приходится сталкиваться. Ференци, один из ведущих терапевтов начала ХХ века, наиболее емко и сжато выразил сущность этого процесса:
«Постепенно становится ясно, насколько сложна психическая работа аналитика. Он должен пропустить свободные ассоциации пациента через себя; вместе с тем он может позволить своей фантазии поиграть с этим ассоциативным материалом; иногда он сравнивает новые появляющиеся связи с прежними результатами анализа, даже на мгновение не оставляя без учета и критики собственные субъективные установки.
Формально можно, пожалуй, говорить о постоянном чередовании вчувствования, самонаблюдения и вынесения суждений. Время от времени последнее проявляется совершенно спонтанно в форме сигнала, который, разумеется, вначале оценивается просто как таковой; и только на основе последующих доказательств можно решиться наконец на интерпретацию» (1928, р. 96).
Описание Ференци переходов между основными состояниями терапевтического познания – эмпатией, наблюдением и суждениями, ведущими к интерпретации, – отражает интегративный подход к терапевтическому процессу, а значит, позволяет перейти к следующей обсуждаемой нами теме – интеграции. Непрерывный, продолжающийся процесс понимания приводит к интеграции.
Чтобы подвести краткий итог этой главы, посвященной пониманию и всем препятствиям и вызовам со стороны бессознательного, которые оно встречает у себя на пути, я хочу обратиться к творчеству писателя Итало Кальвино:
«Только определенная прозаическая основательность может породить творчество. Фантазия – как варенье. Вы должны намазать ее на толстый кусок хлеба. Если этого не сделать, она останется бесформенной, как варенье, и вам не удастся ничего из нее извлечь» (Vidal, 1985, p. 3–10).
Глава 9. Интеграция и роль печали
В терапии – как в жизни. Сначала возникает привязанность, основанная на любви и зависимости. Затем приходит понимание того, что удовольствие и боль являются неотъемлемыми компонентами этих отношений. Если в жизни мы в конце концов теряем родителей, то в терапии – терапевта. По иронии судьбы люди обращаются к психотерапевту из-за потери любви, воображаемой или реальной, но и сам процесс лечения несет в себе потерю. Справиться с болью прошлого возможно, если справиться с болью в настоящем. Это и есть перенос.
Рост и развитие личности человека всегда сопровождаются множеством конфликтов, порождающих переживания грусти. Рождение желанного ребенка означает прекращение особого состояния беременности. Женщина, которая находится в гармонии с собой, обычно ощущает грусть от разрыва симбиотической связи, когда подходит к концу состояние единения в паре. Неспособность признать, перенести эту потерю и найти ей место вносит свой вклад в послеродовую депрессию. Например, конфликты, связанные с ранними состояниями зависимости, при амбивалентности матери будут затруднять получение удовольствия от состояния беременности и могут привести женщину к послеродовой депрессии. Бессознательное стремление к любовным отношениям со своей матерью, воспроизводимое в чувстве любви по отношению к неродившемуся ребенку, требует своего удовлетворения. Нельзя перейти на следующую стадию развития без должного переживания печали по отношению к прошедшей стадии.