Эвальд Бибринг рассматривал аналитическую технику как средство изменения баланса, существующего между Эго, Ид и Супер-Эго. Когда защиты смещаются, открывая путь реалистичному выражению импульсов, процесс психобиологического развития возобновляется. Ид развивается на протяжении всей жизни, например, посредством сублимации. Детские слезы становятся грустью в жизни взрослого. Гнев только-только начавшего ходить малыша по отношению к стоящим у него на пути препятствиям становится мощной детерминантой настойчивости взрослого человека. Постоянные задержки в отреагировании базовых импульсов ведут к тому, что они развиваются в более зрелые и тонкие формы эмоциональной экспрессии. Бибринг (Bibring, 1937) считал, что интегративная и ассимилятивная функции деятельности Эго, возможно, являются самыми важными детерминантами изменений. «Мы можем предположить их существование и не должны ни пробуждать их, ни изменять» (р. 187).
В описании Стрэйчи (Strachey, 1934) особенно подчеркивается важность изменений Супер-Эго в этом процессе. В той степени, в которой основой Супер-Эго продолжает служить совокупность архаических инфантильных запретов, до той же степени Эго испытывает трудности в проверке реальности. Из-за чрезмерного вытеснения либидинозные желания, а также агрессивные и стабилизирующие импульсы не получают доступа к сознанию. Через объединение и идентификацию с мягкой позицией терапевта, выступающего в роли вспомогательного Супер-Эго, Эго претерпевает изменения, и все больше и больше Ид становится доступным сознанию. Энергия, которую Эго тратило на свою защиту, освобождается для других целей.
В рамках интерперсонального и культурального подходов, как, например, в работах Эрика Эриксона (Ericson, 1950), интегративные изменения рассматриваются в психосоциальной перспективе. Считается, что прогресс в развитии, который был заторможен, возобновляется снова. Изоляция может тогда превратиться в близость, а застой может обратиться в продуктивность. Возобновленная интеграция в процессе своего развития может быть рассмотрена под разными углами и с различных точек зрения.
Проработка – это концептуальное вспомогательное понятие, которое чаще всего используется для описания трудной психологической работы, необходимой для постоянного контроля за достижениями пациента. По определению Валенштейна (Valenshtein, 1983), проработка – это то, что происходит между инсайтом и действием. Продолжается исследование сопротивлений знанию и изменению. В классической аналитической теории сопротивление изменениям отчасти объяснялось сопротивлениями Ид и имело бесконфликтную природу. Как только либидо занимает определенную позицию по отношению к объекту, особенно если это происходит в детском возрасте, пациент стремится закрепиться на этой позиции. Человек чаще всего крайне неохотно меняет свои интересы и предпочтения. Физическая инерция действует по типу наркотика, противясь изменениям. Человек изменяется медленно, если и меняется вообще.
Хотя перенос порождается регрессивными тенденциями и на первый взгляд даже препятствует интеграции, вызывая сопротивление пониманию существующей реальности, он все-таки имеет интегрирующую функцию. Эриксон (Erikson, 1950) описал различные возрастные формы психологической дезорганизации, предшествующие реинтеграции и созданию иной идентичности. В период подростковых кризисов идентичности можно наблюдать такую дезорганизацию, которая затем приводит к более определенному пониманию целостности человеческого Я. Поэтому и психотерапию можно рассматривать как стимулятор регрессии, как предвестницу интеграции расщепленного, подавленного бессознательного в новую, более приемлемую личностную идентичность.
С этой точки зрения, перенос рассматривается как стремление к овладению ситуацией, а новый синтез прежнего хаотического опыта достигается при помощи языка. Лёвальд (Loewald, 1960) считает, что перенос является лечебным фактором терапии, поскольку он вызывает к жизни разные элементы прошлого для их интеграции в настоящем. Терапевт создает структурированное пространство для разнообразных трансферентных желаний, стремящихся найти источник удовлетворения. Перенос создает возможность для изменений в бессознательном.
Это постоянное обнаружение отщепленных частей бессознательного отражено в таком понятии, как «связующий рассказ» (Sherwood, 1969). Самая главная задача терапии заключается в том, чтобы у пациента появилось понимание личной истории как определенной последовательности связанных событий в его жизни, то есть согласованного и стабильного восприятия самого себя. В процессе лечения терапевт стремится делать комментарии, имеющие смысл «реконструкции». Такие комментарии содержат оценку настоящего с точки зрения основных мотивационных блоков прошлого, что, в свою очередь, структурирует личную историю пациента. Подобные реконструкции нашего пути к тому, кем мы стали теперь, вызывают резонанс по всей линии развития и по-разному проявляются на разных этапах жизни. Ужас мальчика, который боится, что его изобьют сверстники, превращается в тревогу студента, вызванную насмешками и ссорами с однокурсниками.
«Целостная самость» Кохута (Kohut, 1977), которая понимается как цель развития, создает условия для особого интегративного процесса в терапии. Эмпатическое признание терапевтом недопонятого, не получившего эмпатического отклика Я приведет к формированию у пациента «целостной самости». Эмпатия терапевта восполняет недостаток в ощущении реальности Я, которого пациент не обрел в детстве. Эти фрагменты новой информации постепенно складываются у пациента в новую картину его самости.
Гарднер (Gardner, 1983) сосредотачивает внимание на идентификации пациента с находящимся в «поиске истины» терапевтом. Такая идентификация происходит не только в результате бессознательного стремления стать таким же, как терапевт, а в значительной степени – через научение. Методы и способы, которые терапевт использует для нахождения реальности, открывают для пациента инструменты исследования, которыми он в конечном счете овладевает. Фенихель заметил (Fenichel, 1937): «Когда я признаю истинными чьи-то слова, это совершенно не означает, что я его интроецирую [становлюсь ему подобным]» (р. 24). Внимание и прислушивание к своим свободным ассоциациям пробуждает у пациента внутреннюю способность к самонаблюдению, сбору информации и к составлению на этой основе обобщенных выводов. Гарднер подчеркивает, что терапия усиливает и развивает способность человека к самоисследованию.
В конце своей карьеры Хелен Тартакофф (1981), уважаемый и признанный классический аналитик, несколько изменила свою традиционную точку зрения. Первоначально она делала больший акцент на инсайте и понимании в процессе аналитической терапии. Постепенно она пришла к выводу, что интегративная структура, позволяющая оценить влияние терапии на повседневную жизнь, создается не только инсайтом и пониманием, но и особым характером отношений между терапевтом и пациентом. Ни одно из таких понятий, как перенос, контрперенос или инсайт, не описывает полностью особую триаду взаимодействие – интернализация – действие, к созданию которой постоянно стремятся в процессе терапии. Эта интерактивная триада приводит к появлению новых решений старых проблем и выражается в некоторых изменениях поведения, или в действиях. Без такой решающей проверки – проверки реальным действием – пациент не может оценить или интегрировать инсайты, которые появились в результате интепретации защит и конфликтов. Конечной мерой того, что было понято в процессе лечения, являются действительные изменения в поведении. Приходя на сеанс, пациент прорабатывает впечатления, чувства и осознания, возникшие на основе произошедших изменений в поведении. Действие – это интегрирующее звено проработки.
Если мы согласимся с точкой зрения Тартакофф, то тогда проработку будет более уместно назвать «проживанием». Понимание и инсайт, которые пациент приобретает в процессе терапии, должны быть испытаны на реальном опыте. Такое экспериментирование отчасти происходит в основном русле процесса лечения – в переносе. Фактически перенос является базой и проводником изменений. Однако рано или поздно каждый пациент начинает испытывать неудовлетворенность от работы только с переносом; некоторые признаки реального успеха должны получить подкрепление вне стен офиса. Обычно существует некая связь между проживанием в переносе и проживанием в реальной жизни пациента, проходящей за стенами терапевтического кабинета.
Молодая женщина в течение длительного времени считалась неудачницей по сравнению со своей эффектной матерью и сестрами, умевшими показать себя и преуспевшими на любовном фронте. Она была стыдливой, скромной и сторонилась людей, в то время как мать и сестры вели себя непосредственно и общительно. Она приняла на себя роль Золушки, которая должна была удовлетворять все прихоти своей семьи. Она ходила в поношенной одежде и производила на всех впечатление воплощенной наивности. Поскольку она была абсолютно надежна, ее семья и друзья использовали ее как человека, которому можно довериться, который может оказать внимание и заботу и даже посидеть с детьми. Анна Фрейд несомненно охарактеризовала бы такую защитную позицию как «альтруистическое поражение».
Несмотря на то, что она попыталась вести себя со мной в том же стиле, ее ум и психологическая тонкость проступали через скромность ее поведения. Она ясно рассуждала о своей матери и сестрах, понимала их слабые струны и, что самое главное, ощущала их скрытую в глубине несчастность. Когда я обращал внимание на эту ее сильную сторону, она начинала испытывать тревогу и чувство вины: тревогу по поводу того, что ее суждения о матери и сестрах могут оказаться неверными, а чувство вины – из-за ощущения «превосходства» над ними.