Врач вырос в семье, в которой отношения между родителями были лишены любви и счастья. Все свои молодые годы он старался сделать этих людей счастливыми – задача неблагодарная и безнадежная. Он полностью погрузился в медицину, которая давала ему возможность избавлять людей от страданий. Полюбив женщину, он женился на ней. В браке он сталкивался с такими же трудностями, как и большинство супругов. Но, кроме того, у него была еще одна проблема: его толерантность по отношению к конфликтам была низкой, а наличие конфликтов означало для него такую же несчастную жизнь, как и у его родителей. Постепенно он погрузился в отрешенность, оцепенение и пессимизм, его внимание и активность понизились. Короче говоря, он впал в клиническую депрессию. Он видел, что жену злит его отрешенность, но при этом искал доброты, понимания и мягкости – того, о чем он мечтал для своих родителей, а теперь и для себя.
В первые недели работы с этим мужчиной он воспринимал меня в качестве желанного наставника-родителя. Даже при том, что моя активность почти не выходила за пределы естественного ответного интереса и что я не задавал много вопросов, направленных на прояснение его истории, у него быстро исчезли самые острые симптомы. Тогда я еще очень плохо понимал этот случай. Ведь во внешней реальности не произошло ничего существенного, да и его характер остался прежним.
Предваряя наше обсуждение, отмечу, что несколько месяцев спустя, когда развился негативный перенос, вернулись его депрессивные симптомы.
Противоположный случай: молодой инженер, работающий в области компьютерной техники, пришел ко мне на прием, жалуясь на повышенную тревогу и сильные приступы ярости, возникающие на его новой работе. Он был воспитан в семье, для которой была характерна атмосфера интеллектуального соперничества, где отец и три его сына старались добиться наибольшего признания. В течение нескольких недель я был максимально вежлив в обращении с ним и в комментариях. Это не дало никаких результатов; он воспринимал меня равным себе по возрасту, по уровню достижений и по стремлению к соперничеству. Вместо уверенности и ощущения безопасности он испытывал в моем присутствии лишь чувство унижения. Он знал, что я достаточно компетентен, но просто не мог расслабиться в моем присутствии. Естественно, что нам не удалось справиться ни с одним из его симптомов.
Я направил этого человека к старшему коллеге, который годился ему в дедушки и уже почти достиг пенсионного возраста. При работе с этим терапевтом у пациента быстро снизилась тревога, и он спокойно приступил к терапии.
Начало терапии – это стадия, полная загадок. Каким образом я мог бы узнать, что во втором из приведенных мной случаев изначальный негатив пациента связан лишь с его ранними защитами от зависимости или с гомосексуальной тревожностью? Что если за этим защитным раздражением скрывалась выстраданная надежда на признание, несмотря на его отталкивающее поведение? Конечно же, эту негативную форму начальной стадии я встречал многократно, особенно у пациентов-шизофреников. К сожалению, не существует единственно правильного объяснения раннего негативизма, и непонятно, когда пациенту следует порекомендовать другого терапевта. В этом случае я полагаюсь на такой трудно формализуемый фактор, как собственное клиническое суждение. Пациент, о котором идет речь, очень настойчиво подчеркивал переживаемое им чувство унижения и вместе с тем признавал, что считает меня по-настоящему компетентным и что я ни разу не поступил несправедливо по отношению к нему. Вместе с тем неприятности у него на работе продолжались. Наибольшее облегчение ему принесла мысль о прекращении терапевтических отношений со мной и переходе к терапевту, который был бы значительно старше меня по возрасту. У него совершенно не было ощущения, что его отвергают. Если бы даже подобные отношения повторились при взаимодействии с другим терапевтом, все равно у пациента было достаточно мотивации, чтобы не прекращать терапию вторично. Сочетание этих факторов: прогрессирующего чувства унижения, ухудшения работоспособности, развитого наблюдающего Эго и первоначального отсутствия негативизма при обращении – привело к тому, что я откликнулся на его просьбу о новом терапевте.
Когда первую стадию процесса нельзя отнести к категории медового месяца, профессионализм терапевта подвергается серьезному испытанию. Мы всегда стремимся вселить в пациента надежду на то, что терапевт является самым нейтральным человеком по отношению к его личности и жизненным трудностям. Можно сказать, что мы хотим принимать пациентов такими, какими они являются в действительности. Мы хорошо понимаем, что многие хрупкие личности на самом деле хотят сказать «здравствуйте», говоря «до свидания». Такова избегающая позиция многих шизоидных и психотических пациентов по отношению к обществу. Нас не должно вводить в заблуждение поведение таких пациентов, которые в течение длительного времени подвергают проверке терпение и самообладание терапевта. Они не хотят, чтобы их примитивные фантазии о смерти и разрушении реализовались. Они испытывают облегчение, когда терапевт продолжает лечение, не смущаясь их демонстративным негативизмом.
Но, если патологические отклонения пациента не слишком велики, оценить первую негативную стадию не так-то просто. Возможно, лучше ошибиться в сторону продолжения терапии, чем в сторону ее прекращения. Однако, когда на начальной стадии лечения пациент горячо настаивает на том, что ему трудно выносить вас, полезно, видимо, поднять вопрос о его переходе к другому терапевту. Как и в описанном выше случае, если пациент не воспринимает эту рекомендацию как отказ, будет вполне корректно передать такого пациента другому терапевту.
Очень помогает, если пациент ранее уже имел опыт прохождения психотерапии. Можно проверить, реагирует ли он на нового терапевта так же, как на предыдущего, или иначе. Если все происходящее теперь часто встречалось и в прошлом, то мы можем привлечь внимание пациента к этому факту. Тем самым можно уберечь пациента от лишних страданий, позволив ему продолжать лечение, а не заставлять его проходить весь путь снова. Прослеживание прошлых переносов пациента – это один из самых полезных источников информации для оценки терапевтом теперешнего переноса.
Как уже отмечалось в главе о переносе, для некоторых пациентов медовый месяц растягивается на весь период психотерапии. Как только их безопасности и хрупкому равновесию угрожает что-то негативное, у них сразу появляются резонные причины, чтобы закончить лечение. Часто в этом им помогают объективные жизненные трудности (смена работы, рождение ребенка и т. д.), которые нарушают их психологический баланс. Прекратив лечение, они продолжают жить своей жизнью. Довольно часто такие пациенты через какое-то время возвращаются в психотерапию. В таких случаях терапевт должен считать, что психотерапия была прервана, а не закончена. Ее начальная фаза может растянуться на долгое время, иногда на годы.
Двадцатипятилетний художник обратился за помощью, желая избавиться от серьезных трудностей в сексуальной сфере. Несмотря на свою внешнюю привлекательность, социальные навыки и наличие многочисленных друзей, он до сих пор ухитрялся избегать сексуальной близости. Как можно было догадаться, чем старше он становился, тем больше это становилось преградой для его дружеских отношений.
Через десять месяцев психотерапии он почувствовал, что «с него хватит». По отношению к нему я старался быть теплым, дружественным, мягким и не вступать в конфронтацию с этим человеком, преисполненным чувства вины и легко впадающим в состояние униженности. По отношению ко мне у него развился обожающий перенос, и в моем кабинете он чувствовал себя свободно и безопасно. Он вступил в сексуальные отношения с женщинами и почувствовал удивительно сильное удовлетворение от этого, однако гораздо больше его захватили гомосексуальные отношения. До этого у него никогда не было подобного опыта. Хотя я предлагал углубиться в различные стороны его жизни, которые были лишь частично затронуты в лечении, он почувствовал, что жизнь для него привлекательнее терапии и закончил (в моей терминологии – «прервал») терапию. При этом он недоплатил за лечение 65 долларов. Я многократно посылал ему счет в течение года или даже двух, а затем потерял его след.
Почти девять лет спустя он позвонил мне и попросил о встрече. Он надеялся «продолжить терапию». В течение этого времени у него было по крайней мере два терапевта, и с каждым из них он работал несколько лет. Одна была женщина, больше друг или знакомая, чем терапевт, а другой – строгий мужчина, который часто ему противоречил. Ясно, что первая выполняла роль матери, а второй был повторением его отца. Что касается меня, то он утверждал, что обо мне у него всегда были нежные воспоминания, однако при этом оставалось неясным, почему он ко мне не вернулся, в особенности если он почувствовал, что «порция» терапии, которую он получил здесь, была ему полезна. Он вернулся на той же самой начальной фазе переноса, с которой ушел. Начальная стадия нашей работы, продолжавшаяся год, состояла в том, что я помогал ему увидеть процесс возникновения негативных чувств по отношению ко мне в тот момент, когда он первый раз от меня ушел. Очевидно, жизнь была к нему достаточно благосклонна, придав ему сил при столкновении не с самыми приятными мыслями обо мне, и он смог продолжить анализ негативных черт переноса. И, конечно же, он заплатил те 65 долларов, которые был мне должен.
Когда пациент переживает такое состояние декомпенсации, что уже нуждается в госпитализации, цель начальной фазы лечения совершенно ясна. Такие пациенты испытывают постоянное страдание из-за острой или хронической потери объекта, реальной или воображаемой. Они чувствуют исключительную ранимость к отвержению со стороны окружающих и болезненные сомнения в своей человеческой привлекательности. Это справедливо по отношению к целому спектру диагнозов. Когда мы в состоянии проникнуть сквозь защитную вуаль симптомов и довести до пациентов свое внимание, интерес и заботу, тогда мы будем допущены в их мир. В подавляющем большинстве случаев при работе с госпитализированными пациентами основная задача состоит в установлении привязанности (см. главу 6).