Рекомендации по организации начальной стадии работы с госпитализированными больными и по разнообразным приемам их лечения часто приводят в замешательство как начинающих, так и опытных клиницистов. Мы видим примеры различных стилей поведения и различных индивидуальных подходов при установлении контакта с пациентами. Некоторые, на первый взгляд, рискованные методы доказывают свою работоспособность. Много лет тому назад доктор Джон Розен создал метод «прямого анализа». Он со своими пациентами изображал психотические характеры. Например, получили известность роли Хозяина и Повелителя, Бога и Дьявола, которые он принимал в своих удивительных беседах с острыми психотическими больными. Не менее поражает метод Элвина Семрада. В отличие от стиля Розена его комментарии были простыми, несколько грубоватыми, реалистичными, причем он всегда садился позади пациента. Оба терапевта достигли значительных успехов в установлении контакта с пациентами и компенсации их психических нарушений. Можно было бы назвать и много других необычных и сильно отличающихся друг от друга стилей общения с пациентами.
Общим для всех этих специалистов является глубокий интерес к своим пациентам, неподдельное внимание и желание войти с ними в близкий контакт. Они продолжают стучаться в двери больной души до тех пор, пока не добьются ответа. Они обращаются к самым уязвленным сторонам личности пациента и в конце концов создают привязанность. Часто это достигается на психотической основе – единственно возможной для большинства пациентов. Однако именно на таком уровне терапевт получает доступ к душе пациента. Когда такое происходит и два человека начинают работать вместе, то возникает возможность для развития клинического переноса.
Декомпенсированные пациенты часто очень открыты эмоционально. Они выворачивают свою душу в бурных, похожих на сновидения откровениях. В этот период могут возникать необычные обсуждения психодинамики, воспоминаний прошлого в их связи с настоящим и необычных форм психологического инсайта. Не отрицая важности исследования и интерпретации впечатляющих проявлений психотической динамики и не преуменьшая их важности с точки зрения долговременных целей лечения, мы должны понять, что на ранней стадии лечения самая главная задача терапевта состоит в том, чтобы внимательно выслушать пациента. Привязанность борется с регрессивной тенденцией к изоляции и отстраненности. Беседа терапевта и пациента – это путь к привязанности.
Другие пациенты могут пытаться достичь такой же привязанности через отыгрывание вовне, что потребует от терапевта многих часов административной работы, или же путем применения комплекса медикаментозных средств. Однако основа остается той же самой: пациент проверяет слабую вероятность того, что другой человек может проявить интерес, настойчивость и выдержать до конца его неуклюжие просьбы о помощи. Если терапевт и пациент продержатся до конца этого психологического испытания, значит, они успешно прошли стадию начала лечения.
Два фактора указывают на завершение начальной фазы терапии. Один из них – это возникновение клинического переноса. Как уже подчеркивалось ранее, перенос представляет собой развитие по отношению к терапевту определенного набора чувств, мыслей и установок, которые остаются относительно неизменными. Простая сверка с реальностью уже не может изменить эти чувства, и они все равно сохраняются, даже вопреки рациональному пониманию их иррациональности. Второй фактор, возможно, более важный, – это осознание пациентом неосуществимости его исходной фантазии о том, будто терапевт, как по волшебству, разрешит все его проблемы и избавит от накопившихся разочарований. Пробивающееся наружу чувство безысходности приводит к возвращению прежних симптомов. Неприятные чувства, связанные с долгим, несчастным прошлым пациента, начинают выходить на поверхность и направляются на терапевта. Все это свидетельствует о наступлении негативного переноса. Медовый месяц закончился.
Если варианты начала лечения отличаются значительным разнообразием, то его продолжение на средней стадии имеет уже почти бесконечное число возможных вариантов развития. В этот период происходит дальнейшее углубление привязанности, делаются попытки осознания и понимания и, что самое существенное, идет длительный процесс проработки (интеграции).
Что касается терапевта, ему важно не торопить возникновение у пациента способности понимать и интегрировать его комментарии и интерпретации. Терапевту необходимо тонко чувствовать пределы терпимости пациента, чтобы определить правильный технический подход к переносу и его основным сопротивлениям. Следует быть готовым к отступлению назад и следованию указаниям пациента, чтобы сохранять контроль за его тревогой, возникшей вследствие сдвигов и изменений тех установок и защит, которые долгое время преобладали в его жизни. Нам именно тогда удается лечить эффективнее, когда мы способны уловить те технические рекомендации для лучшей терапии, которые посылает нам пациент, и нам хватает везения и ума, чтобы следовать им.
Однажды я наслаждался чрезвычайно многословной начальной стадией терапии суицидальной девушки-подростка. Довольно неглупая, очаровательная и жаждущая любви, она реагировала с острым интересом на многие мои прояснения и интерпретации. Я чувствовал, что часть ее личности остается покрытой тайной, но предполагал, что наступит время, когда она сможет раскрыться в большей степени.
По истечении пяти месяцев материал для обсуждения стал иссякать. Она стала намного более молчаливой, хотя внешне оставалась вежливой и добродушной. По истечении нескольких недель такого напряженного взаимодействия она, наконец, выдавила из себя, что ей очень трудно находиться вместе со мной. Она считала мои замечания грубыми, критичными и требовательными. Она не знала, сможет ли вытерпеть такое суровое обращение. Мне были ясны родительские истоки этого острого негативного переноса, но пациентка считала любое мое замечание на эту тему совершенно бесполезным.
В тот момент, когда я почувствовал свое бессилие как-то изменить это положение, пациентка достала маленькую коробочку с надписью «Вы можете изменить жизнь». В сильном возбуждении она воскликнула: «Доктор Роут, вы должны посмотреть на это!» Она объяснила, что это был подарок от брата стоимостью всего в пять долларов и что в этой коробочке находились материалы и инструкции для выращивания гибридных растений, для создания разных форм жизни. Необходимые им почва и удобрения прилагались, а при создании соответствующих условий среды растения могли уже дальше все делать сами.
Как прежде она говорила мне о том, что все мертво и безнадежно, так теперь она стала мне рассказывать о возможности жизни и любви, о том, что что-то может вырасти, если дать ему шанс и создать необходимые условия. Не делая даже попытки интерпретации, я читал вместе с ней руководство по выращиванию растений и обсуждал вопросы ботаники.
На следующем сеансе она снова была со мной довольно общительна и рассказала об огромном водопроводе, который был проложен на Ближнем Востоке в бесплодные и засушливые земли. От успеха проекта полностью зависела репутация инженера. Он построил этот водопровод протяженностью почти в тысячу миль, и, когда отвернул кран, не появилось ни капли воды. Он покончил с собой. Два дня спустя пошла вода. Пациентка подчеркнула: инженер не принял во внимание, что, несмотря на всю его подготовительную работу, все равно потребуется время, чтобы по трубе пошла вода, а у него не хватило терпения. Я принял ее слова близко к сердцу и существенно замедлил темп лечения.
В данном случае я ошибочно принял оживленную беседу на первой стадии лечения за признак интеграции и понимания, тогда как на самом деле происходило формирование стабильных уз доверия и привязанности. К счастью, пациентка имела творческий ум и общительный склад характера. Изменив тактику общения, она привлекла мое внимание, когда поняла, что ее отстраненности и гнева недостаточно, чтобы повлиять на мою технику.
Этот случай демонстрирует нам, что во время первых стадий лечения (в самом начале и при переходе к средней стадии), нужно способствовать полному расцвету переноса, не слишком его анализируя. До тех пор, пока чувства пациента не созреют полностью, возможно только интеллектуальное восприятие переноса. В работе с этой пациенткой негативные элементы не исчезали при снижении моей активности; они оставались, но не слишком переполняли пациентку. Более медленное продвижение позволяло переваривать процесс (и боль) понимания.
Одним из серьезнейших барьеров перед вхождением в среднюю фазу лечения является ужас пациента, что он станет убийцей, самоубийцей или психотиком. Углубление отношений переноса вовлекает пациента в психологический Бермудский Треугольник, из которого есть только три непреносимых выхода. Этот ужас открыто проявляется у людей с настолько ранимым Эго, что невыносимая тревога вызывает у них психотические реакции. Он также заметен, хотя и гораздо слабее, у пациентов в пограничном состоянии, особенно если человек находится вблизи «границы» психоза.
При обсуждении переноса я приводил случай с молодым профессором медицины, имевшим серьезные суицидальные наклонности, состояние которого существенно улучшилось за четыре месяца интенсивного лечения. Несмотря на то, что он считал меня образцом терапевтической добродетели, у него стали проявляться паранойяльные тенденции и стремление убить другого психиатра, чьи свидетельские показания могли бы его уничтожить на бракоразводном процессе. Чтобы не раскрывать на суде сам факт терапевтического лечения у меня, он решил прервать наши отношения и внезапно прекратил лечение. Таким способом он сохранил позитивный перенос (и свою компенсированность) и оставил при себе безопасное желание убить тот объект, на который он не мог наложить руки. Самые уязвимые части Эго остались незатронутыми.