В той же главе я рассматривал случай с молодым человеком, имевшим множество симптомов навязчивости и ипохондрии. После своей компенсации он почувствовал, что место, где я принимаю пациентов, является источником вирусных и психотических заболеваний. Сосредоточив психоз во мне, он в любом другом месте мог ощущать себя в безопасности.
Третий случай из главы о переносе демонстрировал, как переживались, прорабатывались и преодолевались барьеры против убийства, самоубийства или психоза, – это случай с человеком, который стал психотиком во время учебы в семинарии. Потенциальная возможность убийства, самоубийства и психоза возрастала, едва в процессе переноса воссоздавались непереносимые чувства по отношению к его родителям. Желание гомосексуального переноса и ужас перед ним вовлекали пациента в одно или сразу в несколько состояний этого треугольника, пугающих своей безысходностью. Пациент смог перенести эти страхи и продолжить среднюю стадию терапии.
Некоторые пациенты прерывают лечение на начальной стадии, особенно на стадии медового месяца, прежде чем перенос приведет к развитию этих устрашающих состояний. Они предпочитают консервативный, но безопасный исход терапии. Другие могут остановиться и надолго регрессивно застрять в одном из углов треугольника. В результате терапия прерывается в самом начале средней фазы (которая может продолжаться годы), и компенсация происходит на расстоянии от вызывающего страх объекта. Другие пациенты, подобно только что упомянутому в третьем примере, способны полностью отдаться переживанию этого ужаса без полной кристаллизации одного из трех возможных выборов. Согласно Цетцель (Zetzel, 1958), эти пациенты способны выдержать тревогу и депрессию или же могут в достаточной степени развить эту способность в процессе работы. Такие пациенты в силах смещать фокус терапии за рамки высасывающего энергию ужаса перед психозом, убийством и самоубийством и исследовать те элементы личностной структуры, которые делают их более уязвимыми для регрессии.
Долговременному лечению пациентов, находящихся в состоянии острого психоза, присущи свои особенности. В первую очередь следует с должным вниманием отнестись к острой психотической реакции. Это подразумевает необходимость госпитализации пациента, психофармакологическое лечение, создание благоприятной лечебной обстановки и, по возможности, работу с семьей. Терапевту необходимо владеть специальными методами, разработанными для проникновения сквозь плотную защитную паутину психоза. Как отмечалось ранее, выбор этих методов зависит от личности терапевта и его стиля. Терапевт на этой стадии проявляет большую активность.
Когда пациенты компенсируются, они обычно вступают в депрессивную фазу (Roth, 1969). Хотя пациенты способны не входить больше в состояние психоза, они погружаются в глубокую, безвольную депрессию. Когда психотические защиты уже перестают отводить вовне невыносимые внутренние импульсы, возникает особая опасность самоубийства. Терапевт переходит от техники лечения острого психоза к технике, которая, скорее, напоминает лечение серьезной непсихотической депрессии.
На этой фазе лечения главным становится процесс переживания пациентом своей печали. Терапевт систематически отслеживает потери, которые предшествовали развитию психоза. Психическая боль пациента очень сильна. В таком случае депрессия превращается в вуаль, скрывающую непереносимую грусть. Мы настойчиво помогаем пациентам увидеть, что все, что ранее приводило их к сумасшествию, теперь вызывает у них депрессию. Нередко пациент стонет от отчаяния: «Позволь мне снова стать сумасшедшим. Боже милостивый, сотвори это! Все, что угодно, только бы не терпеть такую жизнь». Очень важно указать пациенту, что депрессия является признаком силы, высокой способности терпеливо выносить невзгоды жизни и постоянно возникающие проблемы. Кроме того, мы должны перешагнуть через малозначимую теперь депрессию к терзающей душу печали.
Некоторые пациенты, особенно люди, подверженные повторяющимся приступам нарастающего психоза, способны продемонстрировать быструю регрессию от депрессии к психозу. Мини-упражнения печали могут вновь компенсировать пациента во время терапевтического сеанса. Так, например, одна женщина появлялась у меня в кабинете с рассказами, что видела черные круги перед глазами или черные облака, которые преследовали ее вплоть до входа ко мне в кабинет. Когда мы исследовали ее актуальное состояние, связанное с ощущением потери объекта, и смогли найти его источник, эти проводники психоза у нее сразу пропали. Источник же был довольно прост: например, ее муж уехал в длительную командировку или же ее свекровь руководила всем через ее голову и сама зажарила праздничную индейку в День Благодарения. Эго, склонное к психотической регрессии, чрезвычайно чувствительно к потерям. И в силу своей чувствительности оно способно безошибочно загораживать горечь этих потерь психотическим симптомом.
В этой фазе лечения исключительную важность приобретает установка терапевта на возвращение пациента к обычной жизни. Если пациента торопят, подталкивают, заставляют быстрее встать на ноги, ему грозит серьезная опасность оказаться в состоянии регрессивного психоза или совершить самоубийство. Любой терапевтический вопрос или любое действие, которые больше отвечают потребностям нарциссизма терапевта, чем специфическим потребностям пациента, обречены на неудачу. На терапевта будут оказывать большое давление, чтобы он мобилизовал пациента; это давление будет исходить от семьи, от клиники (если на этой стадии лечения пациент госпитализирован) и, по иронии судьбы, от пациента, который будет требовать, чтобы терапевт действовал более решительно.
Внимательный взгляд терапевта всегда должен фокусироваться только на том, чего желает сам пациент, и никогда – на губительном подчинении желаниям других. Психотические пациенты обычно живут как бы растворившись в желаниях окружающих, чтобы поддерживать с ними бесконфликтные и безопасные отношения. В состоянии компенсации готовность к прежнему поведению сохраняется и манит пациента. Нужно вести тщательный учет всех недавних проявлений скрытых конфликтов в остром психозе и не позволять пациентам напрасно растрачивать свою психическую энергию. Пациентам необходимо напоминать, в чем заключается смысл того или иного эпизода. Терапевт с безмерным терпением должен обращаться к затаенным уголкам психики пациента – не всегда, но время от времени, просто в качестве напоминания.
Я не могу выразить в полной мере, какое безмерное терпение нужно иметь для столь продолжительной фазы лечения. Пациент часто пытается льстить терапевту или придираться к нему, склоняя его к определенным действиям. Поддаваться этому опасно, ибо в таком случае обычно возникает регрессия пациента. Семрад нередко ссылался на определенную позу пациентов, которые в этой фазе терапии становились особенно неврастеничными, выступая в роли «ученых невежд». Эта депрессивная стадия может длиться от нескольких месяцев до полутора лет.
После того, как пройдут и будут проработаны две фазы острого психоза и депрессии, терапевт будет приятно удивлен открывшимися перед ним новыми техническими возможностями. Последней фазой лечения становится терапия характера и его защитной структуры. Изучаются черты характера, уязвимые для психотической регрессии, особенно черты, связанные с тревогой сепарации, границами Эго, выделением себя из мира объектов, вопросами базового доверия и ощущением чувства собственной независимости. Кроме того, обычно поднимается много волнующих проблем, связанных со столкновением любовных и профессиональных интересов. Все они втягиваются в отношения переноса.
Нам следует быть очень осторожными и не относиться ко всем проблемам как к прегенитальным, или связанным с выкармливанием. Люди, даже те, кто пережил психоз, подобны симфоническому оркестру; терапевтический процесс теряет свою гармонию, когда приходится фокусироваться на узкой проблеме. Если на этой заключительной стадии терапии мы вспомним, что происходило на этапе, когда пациент находился в состоянии острого психоза и в начальной стадии развития депрессии, у нас возникнет чувство, что терапию проходили два разных человека. Вся техника работы подвергается таким количественным изменениям, что они почти переходят в качественные. По длительности и своим особенностям процесс лечения теперь больше напоминает лечение невроза, чем психоза. Все более значительную роль играет понимание пациента, возникающее в результате интерпретации переноса.
Если мы проследим эту последовательность терапевтических стадий: от состояния острого психоза к депрессии и далее – к лечению невротической личности, мы придем к важному открытию. Когда пациент видит одного и того же терапевта на протяжении всех трех стадий, то оба они имеют больше возможностей для продолжения работы и, вероятно, для достижения успеха. Слишком часто пациента, находящегося в состоянии острого психоза, лечит один терапевт, а затем, при появлении признаков компенсации, передает его другому. Первый терапевт работает с активным и жизнеспособным пациентом, попавшим в тиски острого психоза. В это время пациент часто открыто выражает горькие жалобы. Второй терапевт часто встречается с депрессивной, закрытой личностью, с человеком, который собирается оставаться в таком состоянии в течение длительного времени. Этот терапевт не имеет того преимущества, которое имел первый, проникший в более глубокие и менее защищенные структуры личности пациента.
Далее довольно часто получается следующее: при переходе пациента от одного терапевта к другому ни пациент, ни второй терапевт не в состоянии выносить друг друга. Новый терапевт считает пациента непонятным, часто – скучным. В дополнение к депрессивной фазе болезни пациент продолжает испытывать страдания и от своего отвержения первым терапевтом, а теперь еще добавляется переживание дистанцирования от нового терапевта. В результате от такой смены терапевта не выигрывает никто.