В этот момент пациенты часто полностью выходят из терапевтического процесса. Мы ничего не знаем о них до тех пор, пока не разовьется новый психоз и вся последовательность не повторится снова.
Как для пациента, так и для терапевта очень важно, чтобы они продолжали работать вместе на всех стадиях лечения. Только эти двое могут по-настоящему оценить, в каком состоянии пришел пациент и к каким целям он так отчаянно стремится. Первоначальная привязанность пациента в острой психотической фазе обычно достигается очень большой психологической ценой и не так легко переносится на нового терапевта.
Львиная доля интерпретаций переноса и весь длительный процесс проработки, включающий в себя проживание, приходятся на среднюю фазу лечения. Именно на этой стадии пациенты чаще всего испытывают отчаяние, ибо они начинают понимать ограниченность результатов лечения, а также возможность непредсказуемых изменений и поисков. Какова вероятность всего этого, часто неизвестно ни пациенту, ни терапевту. Лично я склоняюсь к тому, чтобы предоставить каждому пациенту максимум времени, в котором он нуждается и которое ему необходимо для работы на этой неведомой территории лечения. Именно самим пациентам предоставляется возможность открыть для себя, какие аспекты их личности обладают гибкостью, а какие не поддаются изменениям.
Нередко данный период лечения растягивается на годы. Пациенты, испытывающие серьезные трудности с сепарацией, зависимостью и базовым доверием, нередко могут задержаться на восемь-десять лет на этой средней стадии лечения. Когда пациенты приходят к пониманию того, чего они в принципе могут достигнуть, а чего – нет, и когда они чувствуют, что в результате психотерапии наметилось определенное улучшение их жизни, тогда они заводят речь о завершении лечения.
Учитывая длительность курса психотерапии, изобилующего поворотами и сомнениями, неудивительно, что вопрос, связанный с завершением лечения, покрыт туманом неопределенности. Даже когда мы имеем явные доказательства того, что терапия достигла значительного успеха, все равно остается вопрос, когда именно следует ее завершить. Мы сможем приблизиться к ответу на этот вопрос, когда станем свидетелями постепенного развертывания переноса. Мы увидим стадию его зарождения и порадуемся тому, как углубляется и разнообразится перенос с течением времени. В частности, если мы заметим, что пациент выражает свою враждебность с особой силой и настойчивостью, то мы почувствуем уверенность, что нащупали важные болевые точки.
Неразрешенный негативный перенос в подавляющем большинстве случаев служит основной причиной незавершенности психотерапии. И пациент, и терапевт не склонны выражать и принимать на себя аффекты ненависти. Если ненависть пациента, как и его любовь, не находит своего выражения и долго таится в глубине, то мы не очень удивимся, если он начнет обсуждать возникшие у него мысли о завершении терапии. Услышав такие реплики, я либо продолжаю заинтересованно молчать, либо выражаю некоторый интерес к высказанным идеям. Однако это не слишком живой интерес. Я ни в коем случае не хочу выглядеть человеком, хватающимся за первую попавшуюся возможность, чтобы закончить этот долгий и трудный терапевтический процесс. Честно говоря, на этой стадии я крайне сдержан, ибо действительно не знаю, когда на самом деле наступит время окончить лечение. Конечно же, я не делаю никаких конкретных предложений о его завершении. Я стараюсь занимать следующую позицию: «Возможно, окончание терапии было бы для вас лучшим вариантом, но точно сказать не могу. Как обычно, мы будем полагаться на ваши мысли и ваши суждения, на то, что вы будете думать об этом через некоторое время».
Такие периодические мысли об окончании терапии через несколько недель или месяцев выльются в более продолжительное обсуждение пациентом своего ухода.
«Мне думается, я имею представление о том, насколько сложна жизнь… или по крайней мере о том, чего я хотел добиться и чего действительно добился, что я могу еще сделать с этим в процессе терапии. Я вижу, что во многих отношениях мне значительно лучше и я не так несчастен и не так мучаюсь, как раньше. Раньше я чувствовал себя как беспомощное, раненое животное… Сейчас я не впадаю в панику перед трудностями. Передо мной по-прежнему много целей, но я чувствую, что смогу продолжить работу по их достижению… Мне будет не хватать отсутствия критики. Это дает мне свободу мыслить. Я должен пытаться делать то, что по силам мне самому. Ранее я иногда хотел вас покинуть, когда вы очень расстраивали меня, не давая мне того, что я хотел. Со своей стороны я всегда хотел слишком многого, я застрял на этом. Во мне не так много того, чего бы мне хотелось, и я по-прежнему должен над этим работать… [Затем пациент рассказал сон, в котором похожий на меня персонаж совершал много ошибок.] Я стараюсь видеть вас несовершенным… для меня большое облегчение считать, что ничто человеческое вам не чуждо. У вас, как и у меня, тоже могут быть неприятности. Я не такой уж урод, мы во многом схожи… Например, мне трудно признать, что у меня все идет хорошо; я чувствую давнюю вину и депрессию. Кроме того, признаваясь вам, я вспоминаю, что никогда не мог признаться в этом своему отцу. Я боялся, что он перестанет обо мне заботиться, если я стану от него независим. То же самое я часто ощущал по отношению к вам… и я не должен быть таким же несчастным, как моя мать, чтобы показывать ей, как я ее люблю и что никогда ее не брошу… Вместе с тем мне приятно, что я не чувствую по отношению к вам сильной ярости, даже если я не могу решить здесь свои проблемы. Я ощущаю нечто похожее на сожаление или грусть… у меня возникает чувство, что мое решение закончить терапию не связано с местью… но я же могу самостоятельно заниматься исследованием своих возможностей, когда прекращу терапию? [Я сказал: жизнь время от времени бросает нам вызов. Это не кончается никогда.] Точно! Я долго думал о том, что должен обрести здесь состояние нирваны… все должно остаться неизменным на все времена… Но это невозможно до тех пор, пока человек жив, и кто на самом деле к этому стремится?… Я думаю о том, чтобы установить точную дату окончания. И мне бы хотелось, чтобы вы не сочли эти слова предметом для вашего дальнейшего исследования!»
Так как эта терапия продолжалась около шести лет и многие элементы переноса хотя и развивались медленно, но проявлялись затем достаточно интенсивно, я почувствовал, что рассуждения пациента на эту тему имели солидное терапевтическое обоснование. Мы действительно работали над многими болезненными проблемами, и хотя и я, и пациент хотели решать их и дальше, более реалистичный подход был связан с его движением в направлении независимости. В этот период он старался продемонстрировать гибкость, сравнивая свои иррациональные чувства ко мне с подобными чувствами в своей обычной жизни и высказывая идею относительно их происхождения. Было очевидно, что он воспринимает меня более реалистично, под меньшим влиянием переноса. Другим явным признаком завершающей стадии лечения является выход терапевта из кокона переноса и его превращение в более реальную фигуру. Пациент уже не испытывает такой острой потребности в удовлетворении со стороны трансферентного объекта, а потому перенос теряет для него свое очарование. Реалистичный образ терапевта (не связанный с переносом) более ясен для пациента в самом начале лечения (прежде чем возник клинический перенос), а также в процессе завершения лечения, когда основные элементы переноса уже получили ту или иную рациональную интерпретацию. В приведенном выше случае мысли о завершении терапии не оставляли пациента во время сеансов на протяжении нескольких месяцев. Таким образом, эти идеи не казались мне демонстративным прикрытием какой-то враждебности, возникшей в самое последнее время.
Если я определил для себя, что завершение лечения вполне закономерно, очень важно определить его точную дату. До тех пор, пока не намечено точное время, вращающиеся шестерни процесса печали не соединяются в слаженный механизм. Многие пациенты после нескольких месяцев разговоров об окончании лечения попадают в совершенно иную реальность, когда устанавливается его точная дата. Хотя такая аналогия не совсем уместна, мне приходит в голову замечание Сэмюэля Джонсона: «Когда человек знает, что через две недели его повесят, у него очень хорошо концентрируются мысли». Давление времени приводит к появлению темы печали. Весь воздух наполнен потерей, и реакция пациента определяется сочетанием того, насколько исходные симптомы были вызваны потерей объекта, насколько эта потеря смягчилась в процессе лечения, в какой степени ей было найдено замещение в реальной жизни, а также тем, как долго терапевт способен помнить о значимости перенесенной пациентом потери. Нельзя выразить в точных цифрах, сколько именно времени потребует этот процесс, но в порядке вещей, если он продлится один-два месяца, помноженных на каждый год терапии.
У многих пациентов появится тревога из-за того, что они уже не смогут отказаться от своего решения, если вдруг захотят это сделать. Лучше эту тревогу исследовать и интерпретировать, но уже не менять дату завершения терапии. Лишь в исключительных случаях допускается сдвиг даты окончания терапии или ее отмена. Необходимость в этом возникает тогда, когда состояние пациента настолько серьезно ухудшается вне терапии, что становится ясно: он нуждается в неотложном и длительном наблюдении терапевта. Такие случаи чаще возникают, если лечение не было достаточно систематичным и адекватным. Обычно такого не происходит после многолетнего и плодотворного терапевтического сотрудничества.
Нередко случается так, что в процессе завершения терапии вновь возвращаются какие-то первоначальные симптомы. В этом случае у обоих участников терапевтического процесса появляется последняя возможность быстро пройти через соответствующие фазы переноса и проработать их тем же способом, что и раньше. В целом этот процесс не столь значителен по масштабу и продолжается гораздо меньше, чем вначале. Через такой этап проходят далеко не все пациенты.