Глава 14. Психотерапия и психофармакология
Непреложным фактом в современной психиатрии является использование лекарств для лечения эмоциональных и психических расстройств. Психотерапевт не может иметь дела с человеком, страдающим сильным психозом, и не прибегать время от времени к медикаментозному лечению. Лекарства могут иногда потребоваться даже при непсихотических расстройствах. Понятно, что большая группа пациентов не будет испытывать ни необходимости, ни желания употреблять лекарства. Однако эти клинические случаи в данной главе обсуждаться не будут.
Хорошо, если современные психотерапевты обладают психофармакологическими знаниями, когда необходимо или желательно ими воспользоваться. Несмотря на то, что терапевту требуются только небольшие познания по биохимии и физиологии, относящиеся к психотропным препаратам, очень важно иметь углубленное психологическое представление о прописанных лекарствах и последствиях их приема. Не так уж просто предложить пациенту принимать те или иные медикаментозные средства. Есть сложности и в том случае, если пациент просит выписать ему тот или иной препарат и в результате получает рецепт.
Молодой человек с циклотимическими колебаниями настроения, близкий к психотическому состоянию, на протяжении шести месяцев проходил терапию. Сначала, в течение медового месяца, его настроение несколько выровнялось и в поведении стало меньше отклонений. Я попробовал обойтись на первой стадии психотерапии без каких-либо медикаментов.
При появлении негативного переноса у него стала возрастать депрессия. Вскоре он стал так плохо выполнять свои обязанности, что его работа оказалась под угрозой. Я предложил ему курс антидепрессантов, описав существующие у него симптомы, а также то облегчение, которое принесло бы ему употребление лекарств. Казалось, он согласился и начал применять антидепрессанты.
Его настроение улучшилось, работа стала более эффективной. Однако он начал сильно опаздывать на сеансы, а затем и вовсе их пропускать. Я попытался выяснить, в чем состоит смысл такого поведения, и в конце концов он доверительно рассказал мне о своих чувствах. Он принял написанный мной рецепт как доказательство, что я потерял всякую надежду на положительный исход психотерапевтического процесса. Он почувствовал, что я поставил на нем крест и положился на паллиативные меры. Надо было подробно объяснить, что медикаменты используются в сочетании с психотерапией, и показать, что медикаментозное лечение помогает психотерапии, а не заменяет ее.
Этот пример дает наглядное представление о том, что назначение пациенту медикаментов может вызвать у него опасение, что терапевт бросает его. Тот же самый смысл, возможно, будет иметь рекомендация прекратить применение фармакологических препаратов.
Женщина была госпитализирована в остром маниакальном состоянии после буйного психотического эпизода. Ей давали большие дозы медикаментов не только для того, чтобы снизить ее паническое состояние, но и чтобы обеспечить ее физическую безопасность, а также безопасность окружающих ее людей. После выписки доза предписанных ей медикаментов оставалась на прежнем высоком уровне.
После нескольких месяцев такой хорошо скомпенсированной жизни было принято решение медленно сокращать дозу медикаментов, чтобы достичь самого низкого уровня, необходимого для поддержания такого состояния. Через несколько дней у нее снова начался бред. При исследовании выяснилось: она решила, будто я думал, что она уже вылечилась, и хотел снизить долю медикаментов, чтобы от нее избавиться.
Такие реакции далеко не редки. Когда бы мы ни рассматривали вопрос о назначении медикаментозного лечения или изменения дозы препаратов, обязательно следует обсудить этот план с пациентом. Это позволит предвосхитить мысли психотических пациентов о том, что их бросают, и выявить эти фантазии заранее. Даже после того, как пациент согласился с нами, все время необходимо следить за его переживаниями по поводу приема лекарств. Возможно, им будет полезно сказать, что лекарства помогают при симптомах, которые сопровождают психотерапию. Например, что чрезмерная и парализующая тревога будет препятствовать сосредоточению и достижению приемлемой отстраненности от самих себя. Лекарства могут оказать помощь в устранении симптомов; они не приводят к стойким изменениям личности, которые остаются предметом тяжелой работы во время психотерапевтического сотрудничества.
На всех терапевтов, как с медицинским образованием, так и без него, сильное влияние оказывают культурные стереотипы. Речь идет о долгой истории развития представлений о медицине и применении лекарственных средств в клинической практике. Врач выписывает медикаменты, и пациент пассивно их принимает. Врач «знает» воздействие медикаментов, а пациент – нет. Такое положение вещей невозможно и непозволительно в психотерапевтической ситуации.
Терапевт должен принять определенную установку, при которой пациент становится главным источником информации об эффективности действия лекарств и особенно о связанных с их приемом психологических переживаниях. Необходимо активно собирать этот материал, иначе терапевт и пациент расслабятся в сетях традиционной медицинской модели. Такое исследование становится особенно важным, если терапевт работает совместно с психофармакологом, выписывающим лекарственные препараты, ибо есть опасность, что многие трансферентные чувства будут направлены на того, другого «терапевта», если психотерапевт вовсе проигнорирует тему употребления лекарств пациентом.
Психотерапевт, который упорно и тактично работает с защитами пациента, построенными тяжким трудом, может упустить из виду, что психотические реакции пациента выполняют те же психологические функции. Человек вернется к психотическим защитам, когда обычные защиты потерпят неудачу. Следовательно, когда пламенный борец за психическое здоровье будет проявлять нетерпение в борьбе с опустошающим воздействием психоза, ему следует принять во внимание функциональный аспект этого психоза. Психоз – это темная ночь, охраняющая безопасность. Если слишком быстро снять с пациента эту защитную мантию, у него возникнет сильная тревога относительно того, чем ее можно заменить. Еще совсем недавно личность пациента была такова, что он неизбежно погружался в печаль. Между психозом и компенсацией пациенты напоминают людей, подвергнутых хирургическому вмешательству. Они чувствуют, что их жизнь и сознание находятся в руках хирурга; они требуют, чтобы их уверенно и мягко убедили в том, что их не бросят и не оставят беззащитными в этом странном состоянии измененного сознания.
Есть немало параноиков, обсессивных шизофреников и маниакальных пациентов, которые отказываются принимать лекарства. У них есть страх воздействия. Их симптомы создают ощущение безопасного положения между отстраненностью и близостью к окружающим их людям. Если они окажутся слишком близко, они поглотят (или убьют) других или же будут поглощены сами; если будут слишком далеко, они столкнутся с потерей, депрессией и, возможно, самоубийством. Они не доверяют лекарствам и тем, кто их выписывает. Таких пациентов очень трудно вести, им надо ставить границы – либо они принимают лекарства, либо мы отказываемся с ними работать. В исключительных случаях может потребоваться помощь правоохранительных органов, чтобы обеспечить безопасность пациента. На этом пути аналитик должен постоянно, несмотря на серьезные психотические барьеры, пытаться объяснить смысл медикаментозного лечения. Когда пациент станет более компенсированным, важно вернуться к этой межличностной борьбе и вновь исследовать ее значение. Можно быть уверенным в том, что в процессе длительной работы с такими людьми будет повторяться похожий сценарий конфликта. Постоянная открытость терапевта в конце концов позволяет добиться сотрудничества с пациентом.
В период компенсации болезненные чувства будут приписываться приему медикаментов. Депрессия, которая следует за острыми приступами шизофрении, может приписываться затормаживающему воздействию лекарств. В частности, маниакальные пациенты будут прекращать прием лития при наступлении депрессии. Маниакальное настроение предохраняет от развития сильной депрессивной грусти, оказывая постоянное сопротивление приему медикаментов. Поскольку медикаментозное лечение представляет собой угрозу волшебным решениям проблем, оно воспринимается враждебно. Нередко пациенты просто снижают дозы или вообще прекращают прием лекарств, при этом совершенно не информируя терапевта. Активные расспросы о приеме пациентом лекарств, о его отношении к ним на этой фазе лечения принесут больше блага, чем вреда. Пациент отыгрывает негативный перенос, который выражается в форме недоверия к терапевту, через отказ от строгого режима приема лекарств. Если терапевт воспринимает тему медикаментов как постороннюю, значительная часть недоверия будет похоронена пациентом в его скрытом манипулировании приемом лекарств.
Не только пациент может считать применение лекарств своим поражением; многие терапевты придерживаются мнения, что любая их деятельность, кроме наблюдения, прояснения или интерпретации, не является психотерапией. Выведение из-под непосредственного психического контроля пациента даже малой толики его автономии будет уменьшать шансы пациента на аутентичные и самостоятельные изменения. Такие теории не только препятствуют применению лекарств; но, если лекарства уже применяются, пренебрежение к ним терапевта может перейти к пациенту. Если пациент чувствует, что психофармакология принесет терапевту поражение, он столкнется с трудностями, преодолевая эту ауру пессимизма.
Противоположная проблема возникает, когда терапевт возлагает чересчур большие надежды на применение лекарственных препаратов. Чрезмерное увлечение употреблением медикаментов может помочь преодолеть нежелание пациента работать, но та высокая цена, которой достигается такая готовность, отзовется впоследствии в процессе терапии. Не следует развивать у пациента ожидания, что лекарства дают чудесное избавление. Иначе появится неизбежная депрессия. Пациент почувствует себя невосприимчивым не только к терапии, но и к самим лекарствам. Тогда сразу может возникнуть безвольная безнадежность и отказ от лечения, если не еще худшие последствия. Было бы полезно сдержанное описание без ноток безнадежности возможных эффектов приема данных лекарств. Кроме того, нужно соблюдать чувство меры при описании возможных побочных эффектов лекарств, чтобы не возбуждать у пациента кошмарных фантазий о тиках, треморе и физической недееспособности.