Вместе с тем терапевт тоже может чувствовать сомнения относительно эффективности применения лекарственных препаратов и, несмотря на их употребление, считать, что улучшение пациента наступило вследствие эффекта плацебо. Даже в случаях, когда это сомнение может быть обоснованным, не стоит с презрением относиться к этому эффекту. Вспомните, что стадия медового месяца в психотерапии, в процессе которой многие симптомы могут исчезать, также представляет собой эффект плацебо. Это прямой результат действия фантазии переноса, которая в конце концов должна быть тщательно аналитически исследована и понята. Тем не менее и феномен медового месяца в психотерапии, и эффект плацебо при медикаментозном лечении выполняют важнейшую функцию. Они позволяют пациентам терпеть боль и фрустрацию от вступления в процесс, который бросает вызов их личности. Эффект плацебо дает время для развития доверия, переноса и рабочих инструментов, чтобы в будущем во всеоружии встретиться с непредсказуемым развитием лечения.
Многие психотерапевты, в том числе психиатры, прибегают к помощи психофармакологов, когда возникает необходимость в дополнительном медикаментозном лечении. Хотя при таком содействии мы повышаем вероятность того, что будут сделаны наилучшие назначения, однако возникают и определенные проблемы. Расщепление единства терапевт-фармаколог может привести к тому, что терапевт будет отделять медикаментозное лечение от психотерапевтического процесса. Несмотря на то, что выписывать лекарства может консультант, который видит пациента периодически, главным авторитетом для пациента все равно остается психотерапевт. Могут возникнуть те проблемы, которые мы уже обсуждали. Если консультант начинает снижать дозу, пациент может реагировать так, словно терапевт готовится прекратить лечение. Следует применять все отмечавшиеся выше меры предосторожности, и терапевту необходимо исследовать, как пациент воспринимает лекарства, как если бы они были выписаны самим психотерапевтом. Поступая таким образом, мы к тому же способствуем удержанию переноса в кабинете психотерапевта.
Необходимо обратить внимание на возможные расщепления в сознании пациента между консультантом и психотерапевтом.
Мужчина-гомосексуалист начал терапевтическое лечение с женщиной-психологом. Перед этим его время от времени консультировал мужчина-психофармаколог, который выписывал ему легкие транквилизаторы для снижения тревоги. Пациент настаивал на продолжении отношений с психофармакологом, несмотря на отсутствие каких бы то ни было симптомов, требовавших применения лекарств. Терапевт не чувствовал необходимости исследовать эти отношения.
Через какое-то время стало ясно, что, будучи гомосексуалистом, пациент испытывал страх перед терапией с женщиной. Наличие другого специалиста-мужчины придавало ему уверенности и даже позволяло ему исследовать свои чувства по отношению к женщинам. В этом случае медикаменты использовались для прикрытия. Важнее было наличие консультанта в качестве защиты против сильной зависимости и сексуальной близости с женщиной.
Мужчина, находясь в состоянии депрессии, избегал интроспекции как способа осознания и источника для начала изменений. Он посещал разных психофармакологов, которые прописывали ему целый ряд лекарств. Наконец, он нашел психофармаколога, которому поверил, и начал следовать его рекомендациям.
По истечении нескольких лет стало очевидно, что его депрессия, хоть и сдерживалась лечением, но продолжала калечить его жизнь. Он все больше отдалялся от женщины, которую любил, и, наконец, подумал, что ему нужно что-то делать с собой и со своей депрессией.
Он нашел психодинамически ориентированного психиатра и захотел начать лечение. Несмотря на то, что его новый психиатр мог выписывать лекарства, пациент попросил его позволить ему консультироваться у своего прежнего психофармаколога. Признавая амбивалентность пациента и учитывая тот длинный путь, который он прошел до этого, психиатр согласился и начал лечение в ситуации этого внутреннего расщепления.
Данный пациент нуждался в привычном для себя приеме лекарств для того, чтобы допустить более травмирующее воздействие терапевта.
Один терапевт рассказал мне, что он несколько лет проводил интенсивное лечение сильно заторможенного пациента, у которого в процессе лечения невозможно было высвободить скрытые агрессивные намерения и связанные с ними аффекты. Каждый раз, когда пациент касался больной для него темы, у него усиливалось проявление различных симптомов заболевания, поэтому его гнев уменьшался, и он отвлекался. В течение одного такого периода у него развился устойчивый психоз, и терапевт прописал ему курс медикаментозного лечения.
В период приема лекарств пациент стал открыто высказывать позывы к убийству не только своей жены и других членов семьи, но и терапевта. Терапевт осознал, что теперь, когда пациент принимает лекарства, он стал чувствовать себя спокойнее. Он понял, что теперь может обсуждать те проблемы, от которых он в прошлом отстранялся из страха. Употребление лекарств успокоило не только пациента, но и терапевта. Такое изменение ситуации позволило работать с материалом, которого избегали годами.
В данном примере психотропное лечение имело необычный дополнительный целевой объект – контрперенос.
Последний клинический пример иллюстрирует, как правильное применение лекарственных препаратов способствует продвижению терапевтического процесса. Они не являются внутренне чуждыми друг другу. Когда медикаменты используются по правильным с клинической точки зрения показаниям, в интересах пациента, то трудно представить, как в долговременной перспективе их применение будет противоречить интересам психотерапии. Терапия должна реалистично подходить к явлениям жизни. Опасность существует тогда, когда механическое устранение симптома полностью подменяет собой настойчивые попытки человека изменить свою личность.
Для психотерапевта основным лозунгом является «психологический подход». Медикаменты, кроме своего физиологического воздействия, всегда будут иметь психологический эффект. Работа психотерапевта и заключается именно в том, чтобы настроиться на эти мысли и чувства и внести их в открытый терапевтический диалог. В этом смысле таблетки становятся зернами в мельнице переноса, доступными для психологического переваривания.
Глава 15. Реалии повседневной практики
В самом начале моего обучения, доктор Джек Юволт, директор нашей клиники, привлек наше внимание к сильному сопротивлению и упорному молчанию, характерному для процесса лечения пациентов с выраженными нарушениями. «Они не должны ни о чем тревожиться», – убеждал он. «Позаботьтесь лишь о том, чтобы у вас было удобное кресло!» Это замечание, сделанное мимоходом, затронуло те тонкие связи, которые существуют между реальными базовыми потребностями работающего психотерапевта и требованиями терапии. Обстановка и распорядок работы должны быть удобны для терапевта и при этом соответствовать структуре лечения.
Наряду с эмоциональной депривацией, возникающей при следовании установке на поддержание нейтрального отношения к пациенту, терапевт страдает и от недостатка более простых вещей, находясь постоянно в одной и той же комнате, ограниченный четырьмя стенами. Я знал одну пожилую женщину-терапевта, которая однажды весной решила перенести свою практику в тихий внутренний дворик. Этот дворик был большим, тихим, очень красивым, и принадлежал ей одной. Через месяц она вернулась в кабинет. Все это время ни она сама, ни ее пациенты не могли сконцентрироваться; их слишком отвлекала бурная жизнь вокруг них. Внутренний мир души казался им менее привлекательным. Очевидно, что обстановка кабинета должна быть комфортабельной, но не отвлекающей.
При организации и меблировке своего кабинета имейте в виду, что следует создать такую рабочую обстановку, которая позволяла бы сосредоточиться и удовлетворяла нас с точки зрения удобства, не усложняя при этом терапевтическую задачу для нашего пациента. Например, хотя вполне допустимо иметь на столе фотографии членов семьи, болезненная для пациента реальность нашей личной жизни будет тормозить обременяющие перенос фантазии, если эти фотографии будут находиться прямо перед его лицом. Произведения искусства, фотографии, книги и другие подобные предметы, отражая наш личный вкус, имеют более универсальное значение; они могут направить перенос, но не могут его приостановить или затормозить.
В целом, чем более постоянным остается окружение, тем больше оно сливается с фоном, позволяя внутренним образам пациента выйти наружу. Частые перестановки, замена мебели, отбрасывают пациента назад, во внешнюю действительность, вновь усиливая его сопротивление реальности. Терапевт растет, развивается и изменяется (хотя, надо надеяться, не радикально и не постоянно), и все перемены в его жизни, конечно, будут отражаться на обстановке кабинета, однако ему следует помнить о разумном балансе между внесением изменений и сохранением постоянства.
Нужно уделить серьезное внимание звуконепроницаемости кабинета. Мне думается, наиболее разумный способ защиты от шумов состоит в том, чтобы расположить кабинет в цокольном этаже, под землей. Звукоизоляция кабинета должна обеспечить, как минимум, защиту от внешних звуков, в особенности от человеческих голосов. Шум уличного движения теряется в лабиринте предсознательного, а ясная и четкая человеческая речь – нет. Проработав несколько лет психотерапевтом в психиатрической клинике, я стал принимать пациентов дома. Я был изумлен, ощутив, насколько снизилось мое напряжение и увеличилась возможность расслабления, когда я перестал слышать голоса проходящих людей, телефонные звонки и объявления службы информации клиники.