Я всегда вспоминаю ответ покойного доктора Элизабет Цетцель на просьбу пациентов закурить во время аналитического сеанса. Доктор Цетцель обычно курила одну сигарету за другой весь сеанс. Если пациент, находясь в этом облаке дыма, просил разрешения закурить, то она ему отказывала. Когда пациент протестовал и говорил, что она сама непрерывно курит, терапевт объясняла: «То, что вызывает тревогу у вас, – хорошо для терапии. То, что вызывает тревогу у меня, – для терапии плохо!»
Многие пациенты будут говорить, что это помогает им раскрепоститься, почувствовать себя уютнее и что это достаточно веская причина, чтобы разрешить им закурить, поесть или попить на сеансе. Что касается меня, то я отвечаю таким образом: мне не нравится дым и я не хочу, чтобы он сопровождал меня весь день и всю неделю. Что же касается еды и питья, я считаю, что меня слишком бы отвлекали размышления на тему, может ли негативный перенос проявиться в том, что кофе будет разлит по ковру моего кабинета. Обжегшись на молоке, дуют на воду; я научился этому очень быстро и не хочу создавать пациенту лишнюю возможность раздражать меня. Я предпочитаю следить за материалом своего контрпереноса по-другому; существует бесконечное количество его проявлений, помимо еды и питья. И опять же некоторые терапевты могут посчитать такое отношение слишком строгим. Возможно, так оно и есть, но крайне важно, чтобы терапевт определил комфортные для себя условия и при этом был практичным, реалистичным и последовательным в их поддержании.
Вопрос телефонной связи очень важен, так как он касается доступности терапевта. У терапевта всегда существует двойная ответственность: быть доступным для пациента, который сидит напротив него, и быть потенциально доступным для других пациентов при чрезвычайных обстоятельствах, которые могут сложиться вне стен терапевтического кабинета.
Во время сеанса я почти никогда не отвечаю на телефонные звонки. На моем автоответчике записана инструкция пациентам перезвонить позже или продолжать звонить при возникновении экстренной необходимости. Настойчивый телефонный звонок служит для меня сигналом, что в данном случае моя доступность для кого-либо извне оказывается приоритетной по сравнению с текущей работой, и я поднимаю трубку. Я считаю для себя важным разъяснять пациентам, что я не отвечаю на телефонные звонки во время аналитического сеанса. Я чувствую, что пациентам очень тяжело раскрывать свои болезненные эмоции и ужасные события жизни, и это несправедливо, если им приходится сдерживаться, пока терапевт отвечает на звонки, которые почти всегда могут подождать. Пациент – не автомат, который можно включить и выключить. Кроме того, мазохизм многих пациентов будет заставлять их отрицать свои негативные чувства, возникающие в такие моменты.
Терапевты часто могут выбирать между подключением к службе ответов на телефонные звонки и автоответчиком. И тот, и другой способ имеют преимущества и недостатки. Человек, отвечающий на звонок, создает у пациента впечатление, что на другом конце провода есть кто-то живой, кто может объяснить, как нас найти, если мы находимся вне кабинета, и в случае необходимости будет искать нас, пока не найдет. Ранним зимним утром, когда еще темно и холодно, эта полезная телефонная служба будет ловить вас дома, прежде чем вы направитесь в кабинет, чтобы сообщить, что ваш первый пациент отменил встречу. Несмотря на то, что автоответчик является механическим устройством и часто лишает людей желания говорить, тем не менее он дает пациенту возможность оставить необходимое сообщение, полное аффективного заряда. При лечении зависимых пограничных пациентов такие известия часто становятся огромным благом. Эти люди получают от звонка огромное облегчение, звоня несколько раз в день и оставляя длинные сообщения. Они верят в то, что таким образом смогут добраться до терапевта. Автоответчик, как и терапевт, должен позволять оставлять длинные сообщения и принимать много таких сообщений. И с экономической точки зрения автоответчик имеет преимущество перед специальной службой ответов на звонки. Те обычно удваивают свою оплату после первого года работы. И опять же выбор того или другого средства зависит и от личного стиля терапевта и от тех клинических случаев, с которыми приходится иметь дело, и не в последнюю очередь – от качества службы приема звонков там, где работает терапевт.
Следует ли делать номер своего домашнего телефона общедоступным? Если вы имеете дело с большим количеством пациентов, выражающих негативные отношения в переносе через странные и несвоевременные телефонные звонки, вы без колебаний должны удалить номер вашего домашнего телефона из справочника. Достаточно нескольких телефонных звонков, в которых прозвучала бы угроза жизни вашим жене и детям, и тогда вы сразу почувствуете предел своих возможностей. Если же пациенты не так пугающе требовательны к терапевту, то, возможно, общедоступность номера домашнего телефона принесет некоторую пользу. Обычно многие пациенты для полной уверенности в терапевте хотят знать, что номер его домашнего телефона им доступен. Скорее всего, они никогда не позвонят. Когда у них нет возможности получить домашний телефон, они могут постоянно названивать в кабинет, чтобы удостовериться в том, что могут найти терапевта.
В повседневной терапевтической практике существует много деталей, которые можно было бы включить в эту главу. Я постарался познакомить читателя с теми из них, которые, по моему мнению, являются предметом постоянного интереса при клинических обсуждениях. Основной принцип был очень удачно сформулирован доктором Джеком Юволтом: так как психотерапевтический процесс требует значительных психических затрат, следует, исходя из этого, создать такую обстановку и организацию приема пациента, чтобы она давала терапевту чувство комфорта, безопасности и реалистичной удовлетворенности. Этого можно достичь, постоянно имея в виду цели терапии, ее ограничения и понимая, что необходимо наличие разумного баланса между личными и терапевтическими интересами. Терапевту не нужно проявлять больше мазохистского самопожертвования, чем пациенту.
Глава 16. Избранная методическая литература
Есть книги, к которым человек возвращается снова и снова. Они развивают не только наши технические навыки, но и нашу профессиональную компетентность и философию. Суть терапевтической работы состоит в том, чтобы снова и снова проверять и перепроверять верность всех ранее сделанных открытий. При чтении этих книг мы чувствуем пробуждение интереса, поскольку они проливают свет на наши ежедневные открытия.
Приведенный ниже список[4] не претендует на полноту, а содержит избранную литературу, перечисленную в хронологическом порядке. Заинтересованные терапевты, безусловно, дополнят этот список в зависимости от своих собственных интересов и пристрастий.
«Советы врачу, занимающемуся психоаналитическим лечением» (1912)
«О начале лечения» (1913)
«Воспоминание, повторение и переработка» (1914)
«Заметки о любви в переносе» (1915)
«Из истории одного детского невроза» (1918)
«Заметки об одном случае невроза навязчивых состояний», включая «Приложение» и «Оригинальную запись случая» (1909)
«Конечный и бесконечный анализ» (1937)
«Конструкции в анализе» (1937)
«Толкование сновидений» (1900)
«Практика толкования снов в психоанализе» (1911)
«Заметки о теории и практике толкования сновидений» (1923)
Эти работы поражают своей ясностью и конкретностью советов. Читающие их впервые изумляются и восхищаются богатством приведенного в них клинического материала и относительной свободой от метапсихологии. Читателей ошеломит и буквально заставит трепетать редкое умение Фрейда говорить о повседневной клинической практике. Статья, посвященная любви в переносе, написана человеком, обладающим исключительной литературной одаренностью; она отражает эмпатическое осознание реалистических элементов в эмоционально насыщенном переносе. Описание двух клинических случаев позволяет проследить за ходом мысли гения в процессе совершения открытия и содержит замечания и размышления, которые вызывают у читателя восхищение, согласие или возражения. Читая «книгу сновидений», можно пропустить первую библиографическую главу. Однако следует иметь в виду, что это историческая книга, в основе которой лежит биография Фрейда. Написанная вскоре после смерти его отца, она содержит много описаний снов самого Фрейда. Это исключительно интересный пример попытки самоанализа. В работе приведено много клинических случаев, развивающих понимание клинической практики. Не отвлекайтесь на метапсихологию, клинические описания хороши сами по себе. Две статьи о сновидениях посвящены тому, «как это делается», и наполнены конкретными практическими советами. Статья, написанная в 1937 году, незадолго до смерти Фрейда, содержит некоторые из его последних суждений о методах и возможностях аналитической терапии и теории психоанализа.
«О методе психоанализа» (1919)
«Проблема завершения анализа» (1927)
«Эластичность психоаналитической техники» (1928)
«Детский анализ в анализе взрослых» (1931)
«Исторический обзор некорректных методов психоаналитической техники» (в соавторстве с Отто Ранком, 1923).
Полеты воображения Ференци могут вас изумить или вызвать возражения, но при этом на вас обязательно произведет впечатление широкий спектр и изобретательность терапевтических подходов и техник этого пионера психоанализа. В течение многих лет Ференци был воплощением терапевтического совершенства – его рекомендовали самым трудным пациентам, а также пациентам, потерпевшим неудачу в психотерапии. Ференци заслужил самую высокую оценку Фрейда. Его энергия, клинический такт, эмпатия и уверенность заметны в его трудах. Многие вопросы, о которых он писал, так и остались неразрешенными, в частности, вопрос о степени активности терапевта.