В этом примере наглядно представлены три важные перспективы и возможности для обоснованного завершения лечения. Первая из них – изменение симптоматики. Вторая – изменение характера. Многие из наших клинических примеров относятся ко второй категории. Несмотря на очевидную важность такого изменения в работе с нарушениями невротического характера, я постоянно подчеркивал значимость характерологического изменения Эго, подверженного психозу. Для людей, подверженных психотической регрессии, усиление их способности любить и быть любимыми, зависеть и быть зависимыми, отдаляться от кого-либо и позволять подобное отдаление препятствует развитию их патологических проявлений.
Третьим возможным результатом лечения является возвращение человека к нормальному ходу его возрастного развития. Развитие этой пациентки как женщины было остановлено в период ранней взрослости, хотя причины этого нужно искать в более раннем возрасте. Терапевтическое лечение в таких случаях очень похоже на терапию, проводимую с детьми и подростками. Когда пациент молод, то значительно легче определить, какие препятствия, относящиеся, как правило, к отдалению от дома и семьи, встают перед ребенком или подростком на пути их развития. Сходным образом можно описать трудности и жизненные препятствия, возникающие у людей преклонного возраста. Пациентка, о которой только что шла речь, подошла к той стадии жизни, на которой оказываются многие женщины, приближающиеся к тридцати годам. Они вынуждены противостоять трудностям, характерным для той многогранной роли, которую должна выполнять взрослая женщина. Эти столкновения происходят постоянно и продолжаются всю жизнь. Из разговоров с женщинами, которым сорок, пятьдесят, шестьдесят и больше лет, становится ясно, что они постоянно сравнивают себя с матерью, бабушкой, детьми и внуками и другими значимыми людьми в своей жизни. Нечто подобное происходит и с мужчинами.
Итак, мы можем оценить лечение по тому, в какой степени оно позволяет человеку «вернуться на свою дорогу». Тридцатишестилетний мужчина, известный своей способностью к лаконичным выводам при обсуждении сложных вопросов, так сформулировал на своем последнем сеансе итог интенсивной терапии длительностью в пять с половиной лет: «Забыть маму! Жениться!» И вскоре он довольно успешно сделал и то, и другое.
Обсуждение перспективы развития вновь возвращает нас к выражению «постигать природу». Проведенная с пользой психотерапия возвращает блокированному в своем развитии человеку тот естественный потенциал, который позволяет ему продолжать жить. Некоторые люди приходят к терапевту с надеждой получить то, чего у них нет. По иронии судьбы терапевт может «дать» только то, что пациент уже имеет. Это часть природы, которой следует терапевт. Пациент, который не чувствует себя в состоянии любить, может прийти к осознанию, что он любит терапевта. Эта любовь свойственна самому пациенту; по существу, терапевт является заботливым садовником, культиватором, который, как и пациент, чувствителен к воздействию ветра, погоды и солнца, определяющих судьбу терапевтической работы. Даже при наличии самого лучшего лечения какие-то катастрофы могут перевесить недавние достижения. Смерть ребенка или супруга или приводящая к инвалидности болезнь часто заставляют увидеть эфемерность достигнутого терапевтического успеха. С другой стороны, иногда нам помогает Судьба, и удачное стечение обстоятельств оказывает поддержку в нашей терапевтической деятельности.
Возвращение на магистральную дорогу развития имеет очень большое значение. Когда пациенты чувствуют, что жизнь для них скорее открыта, чем закрыта, что они могут расширять свои границы и взрослеть, испытывая при этом чувство преемственности вкупе с ощущением изменения, жизнь приобретает для них спонтанную привлекательность. Говоря иными словами, во взгляде на жизнь и в человеческих ожиданиях возрождается надежда. Часто в состоянии застоя существует безнадежность, которая приводит людей к терапевту. Позитивный результат терапии по-разному объясняется разными терапевтическими школами. Одни называют его самоактуализацией, другие – развитием самости, третьи – какими-то другими терминами и понятиями, выражающими способность личности к интеграции и одновременно – к прогрессивному развитию.
Сложно обсуждать эту точку зрения, не ссылаясь при этом на трезвое и глубокое замечание Фрейда относительно возможностей лечения: «Мы исходим из того, что все то, что невротик приобретает в анализе, здоровый человек достигает без этой помощи» (1937а, р. 225). Несколько лет клинического опыта помогут оценить это как совсем немалое достижение.
Во время завершающей фазы очень длительного лечения женщина прокомментировала замечание Фрейда следующим образом: «Одну вещь этот процесс уже сделал: он перевел трагедию в обычное несчастье… Я всегда считала, что это замечание является пародией, но я больше так не чувствую. Моя жизнь изменилась – и изменилась к лучшему!»
Значительная часть результатов лечения всегда остается неизвестной терапевту. Такую неясность только частично можно объяснить недостаточной широтой нашего видения. Более важно то, что многие изменения происходят уже после завершения терапии. Реальная сепарация от терапевта позволяет пациенту более рационально справиться с печалью, связанной с переносом. Она приводит к развитию личности бывших пациентов. Мы имеем информацию о таком развитии тех пациентов, кто пишет нам, посещает нас после окончания лечения или испытывает потребность в дальнейшем лечении.
Однажды у меня проходила лечение девушка-подросток, страдавшая тяжелой депрессией и склонная к суициду. В процессе двухлетнего лечения она высмеивала мои замечания, мысли, манеры и рекомендации. Словно выполняя ритуальное действие, она заканчивала каждый сеанс, встав в дверях и громко заявляя: «Ну и что это значит? Ничего, ничего! Мы только и делаем, что говорим, говорим. Пустая трата времени!»
На нашем самом последнем сеансе – когда ей было около семнадцати лет – она остановилась в дверях и заявила: «Ну, и чего мы достигли? Совершенно ничего. Все, что мы делали, только говорили да говорили!»
Лет десять тому назад мне позвонила женщина-терапевт из другого города. Она недавно встречалась с этой пациенткой, которая теперь была молодой женщиной лет двадцати восьми. Пациентка снова была в депрессии. Терапевт сообщила мне, что пациентка рассказала ей, каким замечательным я был во время того ее кризиса, как великолепна была моя терапия и как это ее поддерживало, пока ей снова не стало плохо. Терапевт позвонила мне, чтобы узнать, как я работал с пациенткой, думая, что с ее стороны будет правильно работать точно так же.
Иногда мыслящие терапевты ощущают растерянность с пациентами, которые откровенно признают, что в психотерапии инсайт не является их главной целью; они просто хотят лучше себя чувствовать. На самом деле такие высказывания ближе к аффективным желаниям, которые побуждают людей искать помощи терапевта. Как уже отмечалось, это потеря любви, реальной или воображаемой, которая заставляет большинство людей горевать. Именно надежда на возвращение любви мотивирует пациента и помогает ему переносить дискомфорт, связанный с поиском помощи у чужого человека. Аффективное желание направляет пациента к терапевту, от которого он ожидает «лечения», то есть изменения его аффективного состояния.
По моим наблюдениям, для большинства людей самым значительным изменением в психотерапии – результатом инсайта в противоположность процессу инсайта – является подавление и вытеснение возникающих по ходу лечения инсайтов и замещение их измененным, насыщенным, стабильным аффективным состоянием. Такое аффективное состояние представляет собой кристаллизацию личностных изменений, достигнутых в результате терапевтического процесса. Оно отражается в изменившемся базовом характерологическом настроении, в предрасположенности к определенным настроениям и аффектам, а также в новых способностях принимать, терпеть и переживать аффективные состояния.
Базовое аффективное состояние немедленно сказывается на потенциальных возможностях человека в работе, игре и любви. Когда мы хорошо знаем человека, один взгляд на него может нам дать информацию, готов ли он к работе, игре и любви. Люди обычно говорят о результатах своего лечения: «Я чувствую себя лучше» – или иногда: «Я чувствую себя по-прежнему» – или: «Мне стало хуже». Через некоторое время после завершения лечения все детали отработки и проработки – проясненной психодинамики – уходят из сознания. Символическое осознание отражается в аффективном состоянии. Особая эмоциональная аура окружает и процесс лечения, и самого психотерапевта. Могут сохраниться и определенные образы. Часто они довольно случайны и тривиальны в контексте многочисленных бурных эмоций, пережитых в процессе лечения. Эти образы суть покрывающие воспоминания, похожие на сны. Если полностью раскрыть их значение, они развернулись бы в вытесненные и забытые переживания лечения. Но при этом остается главное эмоциональное переживание, связанное с терапевтическим опытом и с самим терапевтом.
Символическое осознание отражается в аффективном состоянии. В каком-то смысле оно похоже на круиз-контроль в машине: вы ставите машину на определенную скорость и больше не заботитесь о том, чтобы переключать передачи, тормозить или изменять скорость. Вы возвращаетесь к этим органам управления только в том случае, когда дорожное движение вызывает тревогу и начинает конфликтовать с установленными параметрами движения. До психотерапии эмоциональный «круиз-контроль» пациента может находиться в состоянии обсессивной бдительности, гиперстимулирующей тревоги и легкой паранойяльной настороженности. После терапии базовое аффективное состояние человека смещается: