он становится более точен при поиске деталей, более вдумчив в высказываниях и немного более осторожен в движениях, но очень далек от своей прежней полупаранойяльной навязчивой одержимости. Пациент может почувствовать себя более комфортно, свободно и раскованно, чем до терапии, и окружающие его люди тоже отметят, насколько менее раздражительным он выглядит. Мы можем отметить и то, что другие люди оценивают результат психотерапии в основном по наблюдаемому ими аффективному состоянию. Имярек стал «более дружелюбным; теперь с ним можно разговаривать, он оказался намного приятнее!»
Такова функция аффективного состояния как когнитивной и коммуникативной системы. Аффективное состояние дает человеку сигнал о его психическом здоровье. Это постоянно работающая система самомониторинга, информирующая человека о том, что «все работает нормально», что он может расслабиться, реагировать и действовать спонтанно, без особых раздумий. Ощущение удовольствия и комфорта в этом состоянии будет порождаться тем обстоятельством, что Оно будет отдавать больше своих инстинктивных энергий – либидинозных и агрессивных – через множество доступных для Я каналов, особенно через сублимацию. Достижение положительных результатов лечения будет приводить к высвобождению энергии Оно, расширяя тем самым жизненный кругозор пациента и возможности удовлетворения и развития в областях, которые прежде были заблокированы. Утверждение «где было Оно, должно стать Я» в этом контексте означает, что большая часть Я по-прежнему остается телесным Я, продолжением Оно, а успешное лечение включает в себя инстинктуализацию Я, которая отвечает за приподнятый чувственный тон посттерапевтического состояния человека.
В данном случае я употребляю архаичное метафизическое понятие Оно, поскольку оно выражает желание удовлетворения от любви и от бытия с другими. Любовь должна овладеть и силой либидо, и силой агрессии. Все близкие отношения возбуждают обе эти силы, и именно одновременность их переживания блокируют рост и развитие. Люди теряются, когда обнаруживают, что ненавидят человека, которого любят. Практически все клинические переносы будут сталкиваться с этой базовой и парализующей амбивалентностью.
Некоторая посттерапевтическая амнезия по отношению к вербальному инсайту и выраженность аффективного состояния как формы когнитивной памяти являются причинами того, что инсайт часто недооценивается как фактор изменений, происходящих в процессе терапии. Акцент часто делается на «корригирующем эмоциональном переживании», которое отрабатывается в отношениях переноса. Я убежден, что эмоциональное переживание с терапевтом вносит огромный вклад в эмоциональное развитие пациента. Это часть «реальных» отношений. По-видимому, чем моложе пациент, тем более глубоким оказывается влияние терапии. При этом понимание, обретаемое посредством слов и через эмоциональной опыт, является чрезвычайно сильным фактором. Голос разума может быть тихим, но он настойчив.
Я считаю, что инсайт занимает более важное место в процессе психотерапии, чем в ее терапевтическом результате. Дети, которые прошли терапию, включая детей на латентной стадии развития, обычно имеют только смутные воспоминания о многолетнем процессе интенсивного лечения. Подростки могут вспомнить несколько больше, но не во всех подробностях, за исключением отдельных случаев и замечаний, которые на поверку оказываются сгущенными покрывающими воспоминаниями. Взрослые могут вспомнить больше, но, учитывая, что человек может проходить терапию пять раз в неделю в течение пяти лет, воспоминания эти чрезвычайно скудны. Однако большинство людей не испытывает никаких трудностей, связывая ощущаемый ими аффект с опытом лечения и с терапевтом. Этот аффективно насыщенный психический символ остается самым главным воспоминанием.
Бессознательное действительно существует вне времени. Когда возникшие после лечения конфликты вызывают невыносимую тревогу, мы можем обнаружить у бывшего пациента пробуждение активного осознания процесса привязанности – понимания – интеграции. Это было прекрасно показано катамнестическими исследованиями, которые были проведены спустя несколько лет после удовлетворительного психоанализа (Balkoura, 1974). Аналитики, проводившие оценку результатов лечения, среди которых не было лечивших терапевтов, наблюдали регрессивное восстановление невроза переноса. Например, одна женщина, ехавшая в метро на такую оценочную встречу, вновь ощутила появление тревожных симптомов и мыслей, которые много лет назад привели ее к терапевту. При общении в кабинете с неизвестным ей аналитиком ею овладели такие же сильные чувства, какие она испытывала в переносе на своего первого аналитика. После нескольких оценочных сеансов, вновь пройдя свой анализ в миниатюре, она пропустила через себя все мысли и переживания, которые позволили ей разрешить свои проблемы несколько лет назад. Многие из этих новых решений пришли между сеансами, показав ее способность к самоанализу.
Такое возвращение мыслей и конфликтов, особенно тех, которые были связаны с терапевтом, раскрывает относительность угасания клинического переноса на терапевта. На завершающей стадии происходит частичная потеря нереалистичных фантазий в отношении терапевта; пациент видит в нем именно того человека, каким тот на самом деле и является. В течение нескольких лет после лечения происходит сильное угасание переноса. Значительная часть его, по-видимому, сохраняется. Если достигнуто бессознательное равенство между терапевтом и образами прошлого, то «подобное» стало «тем же самым». Любимый и любящий объект, добытый с таким трудом, не так легко отбросить. На завершающей стадии терапии это обстоятельство важно не упустить из виду. Нам не следует быть слишком требовательными, ожидая полного угасания направленных в нашу сторону чувств пациента. Точно так же и в будущем, консультируя пациента после завершения терапии, важно помнить, что у него все еще существуют сильные чувства. Хотя терапевты часто хотят видеть в бывших пациентах своих старых приятелей, такие установки могут попасть на чувствительную почву и иметь плачевные результаты. Опять же лучше всего идти вслед за природой, с уважением относясь к бессознательной навязчивости переноса. Здесь я хотел бы снова повторить: многие элементы переноса появляются с тем, чтобы пациент мог с ними совладать и рассмотреть их через призму реальности.
Что может означать тот факт, что пациент в конечном итоге загоняет все свои воспоминания о лечении в чувства и аффекты? С точки зрения клинической практики это именно тот уровень переживаний, который в первую очередь побуждает человека обратиться к терапевту. Мы всегда ощущаем неловкость, когда человек входит к нам в кабинет и говорит: «Я пришел к вам, чтобы найти понимание» – или когда профессиональные психолог или психиатр говорит: «Я пришел к вам, чтобы понять процесс, научите меня этому, пожалуйста». О таких людях мы всегда думаем, что к нам их привела бессознательная боль. Мы хотим знать, «что болит», «что вам не нравится»; мы интуитивно аффективны в своем клиническом исследовании. Подавляющее большинство клинических жалоб звучит в виде аффективно заряженных заявлений: «Мне скучно», «Я подавлен и несчастен», «Я не получаю удовольствия от брака», «Я ненавижу свою работу» и т. д. В процессе лечения пациент хочет добиться именно изменения своего аффективного состояния, и оценка лечению будет дана исходя из того, насколько оно изменяет аффективное состояние. Естественно, в аффекте отражается множество человеческих факторов, но именно через аффект люди оценивают свое отношение к ним.
Через аффект терапевт часто дает оценку протеканию терапевтического процесса, а также его результатам. Мы можем наблюдать, прояснять и интерпретировать и делать это чрезвычайно точно, и, возможно, пациент будет согласен. Однако если отсутствует аффективная реакция, мы обычно приходим к заключению, что пациент слушал в два уха, но не задействовал третье. Точно такой же тонкий процесс по отношению к аффекту происходит у терапевта. Пациент, чьей либидинозной и агрессивной природе мы дали раскрыться более полно, оказывает определенное воздействие на терапевта; терапевт, несмотря на все свое клиническое образование, которое по большей части носит концептуальный, формализованный характер, будет испытывать иные чувства к изменившемуся пациенту. Более того, по истечении нескольких лет терапевт забудет про свои ежедневные, еженедельные, ежемесячные и ежегодные психодинамические взаимодействия. Однако чувство к пациенту сохранится и будет иметь уникальный аффективный тон, характерный именно для этого пациента. Стоит только пациенту в состоянии регресса вернуться для консультации и оказать на терапевта свое особое эмоциональное воздействие, как воспоминания о прошлой терапии поднимутся на поверхность с поразительной скоростью.
Все это говорит о том, что коренные основы наших терапевтических взаимодействий по своей сути являются биологическими. Мы используем речь, понятия, фантазии, сновидения и множество терапевтических событий, которые можно наблюдать и описать. Однако физическое состояние человека преобладает в нашей работе, в ее процессе и результате. Аффект, который может удовлетворять нас напрямую или же за счет уменьшения напряжения, как в случае отреагирования, который несет и познавательную функцию, оповещая нас о состоянии нашей психики и жизни в целом, а также и уникальную социальную функцию, передавая состояние нашей души другим людям, – этот аффект постоянно присутствует во время всего хода лечения. Это чисто физическое по своей природе явление, пронизывающее всю нашу жизнь, так тесно связано с нашим прошлым и настолько сильно по своему влиянию, что мы можем контролировать его проявления лишь до какой-то степени. Сила природы наиболее видна в непосредственности выражения аффекта. Искусный терапевт должен реагировать на это со всем должным уважением к тому, что неизменно, и к тому, на что можно каким-то образом повлиять. Терапевт, обучаясь жить с пациентом и понимать его природу, предоставляет ту же возможность и пациенту. В равной степени верно и обратное утверждение.