Родился в срок, от здоровых родителей. Единственный ребенок в семье, рос и развивался без особенностей, болел детскими инфекциями, ОРВИ. Со слов матери, «рос спокойным, застенчивым мальчиком». Психические болезни среди родственников отрицает. В школу пошел в семь лет, учился средне. Окончил десять классов. Осенью 1994 года был призван в армию срочником, службу проходил в десантных войсках. В декабре 1995 года направлен в Грозный. По прибытии перед его частью была поставлена задача – очистить улицы города от разбитой техники и убрать трупы. Вооружение и боезапас выдали минимальный – автомат и запасной рожок с патронами. Ближе к вечеру неожиданно, без объяснений со стороны командиров, всю часть построили и повели за город. Двигались всю ночь без остановок, а утром командир поставил задачу взять штурмом укрепленную огневую точку противника. В этот момент комбатант понял, что сейчас его убьют и он фактически уже мертв. Бой помнит плохо: «Куда-то бежал, куда-то стрелял и вдруг наткнулся на обгорелые трупы боевиков. На мгновение отключился». Других подробностей участия в боевых действиях не сообщает. Контузию, ранения отрицает. Демобилизован в сентябре 1996 года. Вернувшись домой, перестал общаться с друзьями («не о чем с ними говорить»), стал злоупотреблять алкоголем – пьет водку в одиночку. Телевизор не смотрит. Если слышит новости из Чечни, сразу уходит в другую комнату. Со слов матери, «чаще всего сидит и смотрит в одну точку». Раздражителен, при попытках родителей разговорить начинает кричать, требуя, чтобы его оставили в покое. Стал много курить – до 2–3 пачек сигарет в день. По ночам часто просыпается, практически каждую ночь кричит во сне, утром постельное белье влажное от пота.
Затрудненное засыпание, поверхностный сон, кошмарные сновидения, сниженный аппетит, чувство тоски, «какая-то пустота внутри».
Пониженное питание, кожные покровы бледные, выраженный гипергидроз, мелкий тремор рук, сухожильные рефлексы равномерно оживлены; выраженное напряжение скелетной мускулатуры, особенно шеи и плечевого пояса.
Весь напряжен, поза скованная. Адинамичен, мимика вялая. При сборе анамнеза о военных переживаниях еще больше напрягается; сжимаются кулаки, на висках появляются капли пота. В контакт вступает неохотно, часто посматривает на дверь. На некоторые вопросы просто не отвечает. Опросник заполнил неохотно. Говорит, что у него «все нормально». Категорически отказывается от любой терапии, в том числе медикаментозной («никакую химию пить не буду»). Через 20 минут после начала беседы резко встал со словами: «Я не псих и не клоун. Пошли вы…» – и вышел из кабинета.
На приеме с матерью и родственником. Со слов матери, комбатант находился в вышеописанном состоянии 1,5 года, сохранялись нарушения сна, кошмарные сновидения, замкнутость, злоупотребления алкоголем. Долго не мог устроиться на работу. Затем «как-то успокоился», стал «реже кричать по ночам». Однажды ехал на электричке и звук проходившего мимо состава показался похожим на автоматную очередь. Бросился на пол и начал искать руками автомат. Отмечает в этот момент чувство страха, холодный пот, тремор рук.
Примерно через год злоупотребление алкоголем приняло псевдозапойный характер – по 4–5 дней. Устроился на работу в охрану. Познакомился и стал встречаться с женщиной. В это же время из зоны боевых действий в Чечне вернулся брат этой женщины и стал общаться только с ним. Алкоголизация приняла перемежающий характер. Вновь нарушился сон, каждую ночь начали беспокоить кошмарные сновидения. Стал резко вздрагивать от любого неожиданного звука. Был уволен с работы.
Пониженное питание. Кожные покровы бледные, умеренный гипергидроз рук. Сухожильные рефлексы равномерно оживлены.
Напряжен; взгляд в одну точку перед собой, в глаза не смотрит. В контакт вступает неохотно, больше молчит. Голос тихий. Жалуется на нарушения сна, говорит: «Стало сниться то, чего в жизни не было». Содержание сновидений не сообщает. Делится ближайшими планами на будущее: «Получить лицензию на оружие и вновь устроиться работать охранником».
Был проведен сеанс, включающий в себя релаксационные упражнения по Джекобсу, дестабилизацию психотравматического воспоминания методом ДПДГ. Повторный сеанс – через четыре дня. Отмечает улучшение засыпания, кошмарных сновидений за это время не было. Улучшилось настроение.
Сохраняется напряжение мышц плечевого пояса и задних отделов шеи. Поза более расслабленная. Смотрит в глаза, несколько раз улыбнулся.
Был проведен повторный сеанс, включающий в себя релаксационные упражнения, десенсибилизацию движением глаз психотравматического воспоминания (без вербализации его содержания). По окончании сеанса расслабился, улыбался, попросил прощения за свою грубость при первой встрече три года назад. Договорились о следующей встрече. На следующий сеанс не явился. Из беседы по телефону с его матерью: «Вышли от вас, сели в автобус. Таким оживленным я своего сына давно не видела. И вдруг начался конфликт с кондуктором автобуса, которая, взглянув на ветеранское удостоверение, назвала парней дармоедами. Сын дернулся, будто его ударили. Вышел из автобуса, купил бутылку водки и выпил из горлышка. В настоящее время в запое. Идти на лечение отказывается».
До участия в боевых действиях отсутствует какая-либо психопатология, в том числе психотравмы в детском и юношеском возрасте. Неожиданное для пациента участие в бое предварялось утомительным марш-броском в течение ночи. Хорошо помнит мысль, которая возникла перед боем, – о том, что сейчас его убьют, он фактически уже мертв. Типичное описание участия в бою как измененного состояния сознания: «Куда-то бежал, куда-то стрелял и вдруг наткнулся на обгорелые трупы боевиков. На мгновение отключился». Сужение поля сознания и амнезия большинства деталей происходящего, а также временного периода после того, как увидел обезображенные огнем тела противника. О других эпизодах боевых действий не рассказывает, просто молчит. Форма начала ПТСР – ранняя: симптомы появились практически сразу после возвращения домой. Ведущие симптомы – обсессивные репереживания с депрессивным компонентом и гиперактивация в виде раздражительности и нарушений сна. Вегетативные расстройства в виде гипергидроза во сне, а также злоупотребление алкоголем и табаком (до 2–3 пачек сигарет в сутки), ранее для пациента не характерные.
При сборе анамнеза проявляются негативизм и невербальные реакции: как со стороны вегетативной нервной системы (покраснение кожных покровов), так и выраженное напряжение скелетной мускулатуры. Характерен отказ от помощи; на прием пришел под давлением родственников.
Катамнез через три года показывает длительность этапа обсессивных репереживаний у данного пациента – 1,5 года, формирование алкогольного аддиктивного поведения и посттравматических изменений личности. Описание типичного флешбэка: звук проходящего мимо поезда напомнил звуки боя и вызвал паническую реакцию, сопровождаемую двигательными автоматизмами. Социальные проблемы связаны с работой – увольнение из-за злоупотребления алкоголем, а также отсутствие семейных отношений.
Отложенная форма ПТСР
Отложенное начало посттравматического стрессового расстройства характеризуется тем, что симптомы фазы репереживания проявляются не ранее чем через шесть месяцев после психической травмы. Этот фрейм времени имеет большой размах – от полугода до 30 лет. Считается, что отложенная форма начала ПТСР протекает тяжелее и злокачественнее, исход – не самый благоприятный для человека. На фоне относительного благополучия все равно наблюдаются изменения, в основном разные невротические симптомы, не выходящие за пределы предболезни; вдруг появляется вся клиническая картина первой фазы ПТСР.
Факторы, которые обуславливают проявление расстройства, могут быть самыми банальными: незначительный бытовой стресс, ветеранский праздник и т. д. Иногда вообще сложно определить причину. А ею может стать и повторное психотравмирующее событие. Например, ветеран войны во Вьетнаме в 1972 году в составе специальной группы выполнял задание в джунглях, где попал в плен. После возвращения на родину он окончил институт, женился, работал и не имел никаких особых проблем с психическим здоровьем. В 1996 году в течение месяца находился в командировке в Чечне и увидел истерзанные трупы российских солдат. Через несколько дней после возвращения домой у него нарушился сон; он практически перестал спать, не смог продолжить работу из-за навязчивого воспоминания следующего содержания – во Вьетнаме его, связанного, неоднократно бросали в яму с голодным крокодилом. Репереживание сопровождалось выраженной реакцией страха и вегетативной реакцией.
Еще один феномен, который появляется после перенесения психической травмы, – стремление к риску. Ветераны войн стремятся опять попасть на войну, где им гораздо легче, так как изменения, произошедшие в центральной нервной системе, подготовили их к условиям боевых действий. Посмотрите на наемников, воевавших в Карабахе, Абхазии, Приднестровье, Югославии и т. д. Кто они? Ветераны. Их объяснения очень простые: «Там проще». Организму, перестроившемуся для борьбы, там действительно легче и проще. Люди, пережившие не боевую психическую травму, тоже начинают предпочитать риск, избиваемые – провоцировать драки или наносить себе повреждения, например периодически резать вены. С психологической точки зрения это метод самолечения – так они пытаются вернуть контроль, разрушенный психической травмой. Присутствует убеждение, что лучший способ овладеть ужасным событием – пережить его вновь. Этот факт имеет нейробиохимическую подоплеку: люди с посттравматическими стрессовыми расстройствами в обычной жизни могут испытывать дефицит многих нейромедиаторов, в том числе адреналина и норадреналина, поэтому периодически им нужен адреналовый допинг для «нормального» функционирования. Этому служат не только разные действия, связанные с риском, но и периодические приступы гнева, раздражительности. Конфликт с окружающими, переходящий в драку, тоже можно рассматривать как своеобразную «разрядку» боевой нейромедиаторной системы человека.