Для иллюстрации отложенной формы ПТСР предлагаю кейс № 2.
Комбатант Н., З2 года, машинист тепловоза, женат, имеет двоих детей.
Родился в Новосибирске, в рабочей семье. Второй ребенок, брат старше на два года. Отец работал на железной дороге, мать – на заводе. Детство и школьные годы без особенностей, болел детскими инфекциями и ОРВИ. Занимался спортом. Травмы головы отрицает. В 1981 году был призван в армию, служил в ВДВ. В 1982 году участвовал в боевых действиях на территории Республики Афганистан. Ранения и контузии отрицает. Во время одной из операций подразделение, где служил пациент, «зачищало» афганский кишлак. Он и его сослуживец подошли к дому. Товарищ вошел первым и получил смертельный удар серпом в шею. Пациент бросил в помещение гранату и ворвался туда, стреляя из автомата. Увидел, что это «женское» помещение афганского дома, мертвые тела нескольких женщин и детей, которых он убил. После этого эпизода участвовал еще в нескольких боевых операциях. Перенес вирусный гепатит.
После демобилизации вернулся в Новосибирск, окончил курсы машинистов на железной дороге и стал работать машинистом. Женился, построил дом. В 1988 году родились два сына-близнеца, которых очень любит, уделяет им много времени. В 1994 году играл с сыновьями во дворе, и вдруг вспомнилась картина убитых им в Афганистане детей. Появилось чувство вины, тоски. Нарушился сон, появились кошмарные сновидения. Начал злоупотреблять алкоголем в больших дозах, чтобы уснуть. Через полгода злоупотребление приняло запойный характер (5–7 дней). Несколько раз не допускался к поездкам, появились прогулы. Три раза лечился у нарколога, в том числе эмоционально-стрессовыми методами. Ремиссия – не более двух месяцев. Срыв происходил после нарастания напряжения, раздражительности, снижения настроения и обычно после конфликта с супругой.
Нарушение сна, тоска, сильная тяга к алкоголю.
Нормальное телосложение, нормальное питание. Кожные покровы чистые, кожа лица немного гиперемирована. Изо рта – алкогольный перегар. Артериальное давление – 140/90.
Сознание ясное, контактен. Речь громкая, слегка ускоренная. Мимика живая, жестикуляция активная. Говорит, что перед глазами «висит картина» убитых им детей; испытывает чувство вины («Ведь моих пацанов тоже кто-нибудь может так убить»). Сильное желание выпить алкоголя.
Релаксация по Джекобсу, дестабилизация психотравматического эпизода, когнитивная проработка чувства вины. Затем направлен на наркологическое лечение.
Воздерживался от алкоголя десять месяцев, затем – рецидив, связанный с бытовым стрессом (поссорился с братом). Вновь появились обсессивные репереживания батальных сцен, нарушился сон, появились кошмарные сновидения. Запил, уволен с работы. От терапии категорически отказался.
Разведен, продолжает злоупотреблять алкоголем по запойному типу (10–20 дней), работает промышленным альпинистом вахтовым методом, выезд на работу длится 30–40 дней. На работе не алкоголизируется, но, получив деньги, приезжает домой и уходит в запой.
До участия в боевых действиях особых психопатологических нарушений не наблюдалось, в том числе отсутствуют данные о детских и юношеских психотравматических эпизодах. Участвовал в боевых действиях в Афганистане. После демобилизации социально адаптировался: женился, построил дом, устроился на работу. Специальность железнодорожного машиниста достаточно ответственная, поэтому можно предполагать, что прошел профессиональный отбор и специальное обследование, а также находился под постоянным медицинским контролем.
Начало ПТСР не связано с каким-то негативным стрессовым переживанием, наоборот – переживание незначительное и субъективно приятное (играл с сыновьями). Неожиданно появившиеся обсессивные репереживания сопровождались чувством вины за свои действия в Афганистане. Обсессивные репереживания – образ убитых им детей «встал перед глазами». Нарушился сон, появились кошмарные сновидения, настроение резко ухудшилось. Стал злоупотреблять алкоголем с целью забыться, уснуть. Через шесть месяцев алкогольное поведение стало принимать запойный характер, и сформировались посттравматические черты характера, такие как хроническое состояние внутренней напряженности, чувство отчужденности. Появилась социальная дезадаптация в виде семейных проблем и увольнения с работы. Характерен и последующий выбор работы – альпинизм, – достаточно экстремальный вид деятельности, связанный с постоянным риском.
Глава 8. Дополнительные синдромы к ПТСР
Депрессия
Кроме синдромов, создающих основу острого ПТСР, таких как гипереактивность и навязчивые воспоминания, обычно присутствует несколько других синдромов. Один из часто встречающихся компонентов ПТСР – депрессия. Она проявляется в виде потери энергии, снижения интересов, иногда – слезливостью, чувством безнадежности. Многие остаются в таком состоянии так долго, что привыкают к хронической депрессии. Обычно развивается на фоне таких психологических феноменов, как «вина» или «вина выжившего».
Серьезная депрессия может привести к суициду. Ежегодно в США происходит 50 000 суицидов (Р. Фленери, 1991). Каждая подобная смерть приносит горе минимум пяти людям. «10 % самоубийств в Вооруженных силах Российской Федерации среди офицерского состава со времен первой Чеченской кампании произошло на почве посттравматического стрессового расстройства» (В. Ф. Войцех, А А. Кучер, В.П. Костюкевич, Пермь, 2000).
Основной причиной самоубийства всегда является социально-психологическая дезадаптация личности при неблагоприятном стечении жизненных обстоятельств или при субъективной интерпретации данных обстоятельств как неразрешимых.
К внешним факторам, формирующим суицидальные намерения, можно отнести социальную неустроенность, которая может являться поводом к самоубийству, но может и стать предпосылкой для развития психических и невротических расстройств, приводящих к суициду.
К внутренним факторам можно отнести комплексы вины, тяжелые болезни, реальные или мнимые неудачи, черепно-мозговые травмы и контузии, инвалидность.
Выделяют две формы суицидов – демонстративную и реальную. По демонстративной форме суицидов у пациентов с ПТСР у меня данных нет. А вторая форма, к сожалению, встречается довольно часто. Такие люди ищут облегчения от интенсивного страдания. Возникает ощущение, что не существует никого, кто мог бы помочь им хоть как-то облегчить страдание. Часто, когда человек принимает решение о суициде, внешне он успокаивается и старается вести себя «ярко» (Р. Фленери, 1991) по отношению к семье и друзьям. Этот симптом – резкое и неожиданное улучшение состояния – должен всех насторожить. Такого человека нельзя оставлять одного! Офицер, ветеран нескольких локальных войн ночью застрелился, но перед этим сводил семью в парк и ресторан, устроил им праздник и при этом был весел, раскован. Как объяснить вдове, что ее муж красиво попрощался с семьей?
Психосоматическая реакция на психическую травму
В доступной для нас научной литературе, к сожалению, нет описания острых психосоматических состояний в ответ на психотравмирующую ситуацию. Единственное – человек может скончаться на высоте аффекта от острой сердечной недостаточности, и то при наличии патологии сердца.
П. К. Анохин разработал теорию функциональных систем, замкнутого контура автоматической регуляции – широкого функционального объединения значительного числа физиологических компонентов (по-разному локализованных структур и процессов) с постоянной сигнализацией о результате действия для получения определенного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент в интересах целостности организма. Любая качественно очерченная эмоция рассматривается как целостная функциональная система. Именно эмоции выступают в форме реакций, которые охватывают весь организм и позволяют ему отвечать на любые воздействия окружающей среды. «Самый древний и универсальный критерий всего живого на земле – стремление выжить» (П. К. Анохин). Функции эмоций сводятся к модификации энергетических ресурсов организма, формированию тенденции к поддержанию или устранению контакта с внешним фактором, оказывающим влияние на индивида, и организации специфических форм поведения. Параллельно проявляются два ряда физиологических явлений: эффекторного выражения эмоции (рабочего эффекта разных органов) и ее субъективного самоощущения. Физиологические проявления сильных негативных эмоций – повышение системного артериального давления, учащение дыхания, изменение тонуса мочевого пузыря, секреторная и моторная активность пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры, изменение свертываемости крови (чаще повышение на случай ранения). Чем сильнее или продолжительнее воздействие отрицательных эмоций, тем более значительные и стойкие висцеро-вегетативные нарушения.
Несомненно, психосоматические заболевания, возникающие через какое-то время после перенесенной психической травмы, являются продолжением развития ПТСР.
Вместе с врачом-психотерапевтом из Новосибирского реабилитационного госпиталя ветеранов войн Н.Л. Александровой мы исследовали всех ветеранов Афганской и Чеченских военных кампаний, которые прошли реабилитацию в 2001–2002 годах, всего – 144 человека. Комбатанты были разделены на три группы по времени участия в боевых действиях.