• Третья группа – ветераны с алкогольной наследственностью, злоупотреблявшие алкоголем до службы в армии и имеющие выраженные психохарактерологические изменения, нарушающие социальную адаптацию. Алкогольная зависимость развивается чрезвычайно быстро, толерантность высокая, употребление алкоголя постоянное или перемежающееся, быстро развиваются признаки второй стадии алкоголизма. Общая картина второй стадии ПТСР меняется из-за появления признаков алкогольной деградации, становится значительно проще и примитивнее.
Алкоголь связывается с ПТСР в качестве «костыля». Начинаем «отнимать» алкоголь – активируется симптоматика ПТСР, начинаем работать с ПТСР – активируется алкогольный драйв. Это очень сложная проблема, которая, увы, пока не имеет решения.
Предлагаю рассмотреть кейс № 3.
П., 1963 г.р. Инвалид III группы после осколочного ранения левого колена. Обратился в отделение реабилитации участников локальных военных конфликтов по направлению Общества ветеранов Афганистана в ноябре 1996 года.
Родился в Новосибирске, единственный ребенок в семье, воспитывался матерью – отец ушел, когда пациенту было три года. Детские годы без особенностей. В школе учился посредственно, после восьмого класса поступил в ПТУ на рабочую специальность. В 1981 году призван на срочную службу в армию. В 1982 году участвовал в боевых действиях на территории Афганистана. В одном из боев ранен осколком в левое колено, оперирован, долго лечился, затем уволен из армии. В 1984 году женился, родилась дочь, работал на заводе. В 1991 году развелся, живет с матерью. В 1994 году уволен администрацией завода за прогулы. В настоящее время не работает.
Первая алкоголизация в 13 лет, алкоголь перенес тяжело – отмечает тошноту, рвоту, головную боль, сильную слабость. До службы в армии алкоголизировался два-три раза в неделю в компаниях друзей, тяжелые формы опьянения отрицает. После демобилизации отмечает нарушения сна, кошмарные сновидения с «резкими» пробуждениями. Сновидения военного содержания. Особенно сильно беспокоили в первые шесть месяцев после возвращения домой. Отмечает также сильную тоску, раздражительность, агрессивность, несколько раз участвовал в драках. Нога особенно не беспокоила, но начинала болеть в годовщины ранения. Стал алкоголизироваться сразу по возвращении домой: «Нога не так болит, но в основном чтобы уснуть». Употреблял крепкие спиртные напитки (водку), чаще всего в одиночку. Доза опьянения увеличилась до 1 л водки, но через три месяца резко снизилась до 200–300 мл. В состоянии алкогольного опьянения дисфоричен, конфликтен. Отмечает появление в этом же году выраженного состояния абстиненции и псевдозапоев по 2–3 дня. К 1987 году запои по 7–10 дней. Неоднократно лечился в наркологических учреждениях, в 1994 году госпитализировался в психиатрическое отделение по поводу алкогольного делирия. В настоящее время алкоголизация в течение последних трех месяцев.
Бессонница, отсутствие аппетита, тошнота, выраженная тяга к алкоголю.
Пониженное питание, нормальное телосложение. При ходьбе припадает на левую ногу. Кожные покровы бледные, умеренный гипергидроз. Слизистые сухие, язык густо обложен серым налетом. Резкий алкогольный перегар. Сухожильные рефлексы оживлены равномерно. Размашистый тремор пальцев рук.
В сознании, контактен. Просит помочь. Критика своего состояния снижена. Немного возбужден и испуган. Галлюцинации отрицает.
Направлен в наркологическое отделение с последующей психотерапевтической реабилитацией. Через два месяца пришел на прием в удовлетворительном состоянии. Проведены два сеанса психотерапии, использовались следующие методики: релаксация по Джекобсу, дестабилизация эпизода ранения методом ДПДГ; гипносуггестивные техники, направленные на профилактику алкогольного рецидива. Устроился работать сторожем.
В настоящее время не работает, живет на пенсию по инвалидности, распродал почти все свои вещи. Алкоголизируется последние шесть месяцев. Направлен на лечение в наркологическое отделение.
Пациент в детстве имел психотравмирующую ситуацию (уход отца), детство и юность без особенностей, учился средне. До службы в армии начал алкоголизироваться, но алкоголизация не выходила за рамки бытового пьянства (по Бехтелю, 1985). Срочную службу проходил в Афганистане, где получил осколочное ранение колена. После демобилизации отмечает появление обсессивных репереживаний с наибольшей интенсивностью в первые шесть месяцев. Начал злоупотреблять алкоголем в больших дозах (до 1 л водки в день) с целью уснуть. В состоянии алкогольного опьянения был конфликтен, агрессивен. Через три месяца толерантность резко снизилась до 200–300 мл водки в сутки. Параллельно с началом алкогольной деградацией личности началась социальная дезадаптация (уволен с работы, развод с женой). Неоднократно проходил наркологическое лечение, но периоды ремиссии короткие. В 1994 году перенес алкогольный делирий. В настоящее время наблюдается полная социальная дезадаптация и алкогольная деградация личности.
Необходимо выделить еще одну группу – комбатанты с отдаленными последствиями черепно-мозговой травмы и злоупотребляющие алкоголем. Ведущими в клиническом отношении здесь являются симптомы резидуально-органических поражений головного мозга: астения, оптико-вестибулярные нарушения, ликвородинамические сдвиги и т. д. Формирование алкогольной зависимости в этой группе зависит от динамики соматоневрологического состояния. Алкоголь может выступать как дополнительная экзогенная вредность, утяжеляя и переводя в прогредиентное течение комплекс симптомов посттравматической энцефалопатии. Алкогольная зависимость у этой группы формируется быстро; чаще, чем у других, в клинической картине наблюдаются алкогольные психозы, особенно при делириозных формах; прослеживается военная тематика. Нередко присоединяются эпилептиформные расстройства. Характерны эксплозивный, дисфорический, истерический варианты простого алкогольного опьянения или псевдоэпилептоидный и псевдопараноидный варианты атипичного опьянения. В этой группе чаще, чем в других, наблюдаются осложненные и патологические формы алкогольного опьянения. Типичны также амнестические варианты.
Из 48 «афганцев» 12 человек (23,08 %) отметили реакцию на сравнительно небольшие дозы алкоголя (70–120 мл 40 %-ного алкоголя) – резкое возбуждение, часто агрессивное поведение, длящееся несколько минут, которые амнезируются. Агрессия направлена на находящихся рядом людей, в том числе родных и близких, никак не мотивирована. Выход из такого состояния сопровождается чувством растерянности и последующим чувством вины.
Пример из собственной практики. Ветеран Афганской кампании участвовал в боевых действиях 14 лет назад. В анамнезе – черепно-мозговая травма средней степени, диагноз верифицирован. В настоящее время женат, имеет ребенка. Алкоголизируется редко, 1–2 раза в течение нескольких месяцев, мотивация – в основном традиция и общение. Отмечает шесть эпизодов следующего содержания: после приема 50–70 мл 40 %-ной водки терял сознание, а когда приходил в себя, обнаруживал на лестничной клетке свою супругу, испуганную и в разорванной одежде. Со слов жены, он вдруг становился «бешеным», набрасывался на нее и молча рвал на ней одежду. Такое состояние продолжалось несколько минут. Комбатант, зная такую свою особенность, решил проблему так – стал выпивать сразу и залпом 200 мл водки и быстро пьянеть; тогда опьянение было обычным.
В настоящее время точно оценить масштабы наркомании среди ветеранов войны в Афганистане невозможно – из-за трудностей популяционно-социологических исследований в наркологии в целом. В зарубежных исследованиях тоже отмечается отсутствие убедительных данных о злоупотреблении наркотиками ветеранами Вьетнамской войны. Однако в работе Уолкера (R. D. Walker et al., 1993) сказано, что ветераны составили 8,3 % из 46 047 случаев обращений за медицинской помощью. В структуре боевой психической патологии у рядовых наркомания отмечена в 31,1 %, а по данным анонимного анкетирования, наркотиками злоупотребляли 7,5 % личного состава (С. В. Литвинцев, 1994).
Злоупотребление наркотическими препаратами начинается, как правило, в зоне боевых действий. По моему наблюдению, из 17 комбатантов, употребляющих наркотические препараты, все начали их применять именно там. Этому способствовала и культура стран (Восток), где воевали наши солдаты: там использование наркотиков является традиционным, кроме того, они легкодоступны. Со слов одного ветерана, «иногда водку сложнее было найти».
Мотивация употребления каннабинолов и препаратов опия, как и алкоголя, – атарактическая. «Психоактивные вещества обладают свойством не только вызывать эмоционально-позитивные реакции, но и нейтрализовать эмоционально-негативные состояния. Второе свойство наркотиков специалистами редко принимается в расчет, но, возможно, именно оно определяет фатальность первого контакта с наркотиком у лиц с более или менее выраженной психической патологией. Можно допустить, что пограничная психическая патология связана с врожденным или приобретенным дефицитом противотревожных, эйфоригенных, антиноцицептивных и других лигандов ЦНС, несущих стресс-протективные функции. В этих случаях наркотик выступает не только как эйфоризатор, но и как средство, компенсирующее медиаторный дефект. Этот механизм может лежать в основе отмеченного нами феномена повышения адаптоспособности у психопатических личностей на фоне регулярной наркотизации, тогда как отмена наркотика способствует декомпенсации психопатии» (А. Г. Софронов, 1990). Там же: «Очевидно, что боевая психическая травма по сути является хроническим эмоциональным стрессом, проявления и тяжесть которого во многом зависят от индивидуальных особенностей. При этом будет различаться и степень влияния психоактивного вещества на состояние индивида. Можно допустить, что психогении существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресс-протектора, что способствует появлению “фармакологической адаптации”, искусственной и патологической по своей сути. “Фармакологическая адаптация” требует регулярного введения наркотика, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно истощающей собственные биологические адаптационные ресурсы. Отсутствие или слабая выраженность психогенных реакций у комбатантов при одинаковой нагрузке свидетельствует не столько о характерологических особенностях, сколько о сохранности и эффективности биологически детерминированных саногенетических механизмов. Отмена наркотика у наркоманов с неосложненным преморбидом не сопровождается брутальными психопатическими реакциями, что свидетельствует о наличии резерва для естественной адаптации. Хотя это не означает, что психически сохранные личности легко расстаются с наркотиком».