Переходим к кейсу № 4.
А. Воевал в Чечне в 1996 году.
Родился в Новосибирске, окончил среднюю школу. Поступил в техникум, не окончил его и был призван в армию. Нарушения со стороны психической сферы до армии родственники отрицают. Несколько раз алкоголизировался. Службу проходил в мотопехоте, участвовал в боевых действиях. В одном из боев получил сквозное пулевое ранение левого бедра. Со слов комбатанта, в госпиталь не обращался, рана затянулась сама. Отметки о ранении в документах нет, при демобилизации военный врач сказал что-то вроде: «Сам гвоздиком расцарапал». После демобилизации отмечает сильные боли в бедре, нарушение сна, кошмарные сновидения, пониженное настроение. Брат комбатанта злоупотреблял героином, однажды дал попробовать. «Впервые за многие дни почувствовал себя спокойно, выспался», – рассказывает он. Вначале употреблял героин 2–3 раза в неделю, затем каждый день. На прием привела бабушка.
Кожные покровы бледные, влажные, гипергидроз лица и рук. Зрачки расширены, на свет реагируют слабо.
Поза напряженная, тремор пальцев рук. Негативен, речь смазанная, разговаривать отказывается. На сгибах рук множественные проколы вен. От терапии категорически отказался и ушел.
Через 2,5 месяца пришел на прием сам в состоянии выраженной опийной абстиненции: слезотечение, чихание, боли в животе, жидкий и частый стул. Кожные покровы гиперемированы, выраженный гипергидроз. Рассказал, что самостоятельно решил бросить наркотик, но ему нужны препараты, вызывающие сон, так как не спит несколько суток подряд. От госпитализации категорически отказался. Был выписан нитрозепам.
Через две недели опять самостоятельно пришел на прием. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Признаков интоксикации не выявлено. Рассказал, что проявления синдрома абстиненции преодолел самостоятельно. От терапии категорически отказался.
Через четыре месяца пришла бабушка и рассказала, что пациент редко, но употребляет опий (1–2 раза в неделю), остальное время – какие-то таблетки и пиво (1–2 бутылки в день). Устроился на работу, но беспокоит нарушение сна: не засыпает до 3–4 часов утра. Попросила выписать препараты, улучшающие сон. Ей в этом было отказано.
Через 1,5 месяца опять пришла бабушка ветерана и сообщила, что он арестован, находится под следствием. Основание – хранение и торговля наркотическими веществами.
Шесть месяцев находился под следствием в СИЗО, осужден не был. Самостоятельно прекратил употреблять наркотические средства и алкоголь. Обратился в наш Центр и предложил работать с молодежью, имеющей наркотическую зависимость. Работает, дружит с девушкой. Сон нормальный, настроение ровное, периодически беспокоят боли в раненой конечности.
Женился, работает электриком. Сон нормальный, настроение ровное. Четыре года не употребляет никаких психоактивных веществ, в том числе алкогольных напитков, даже слабоалкогольных. Пишет книгу о войне в Чечне. Активно участвует в ветеранском и военно-патриотическом движениях.
Злоупотребляет алкоголем по запойному варианту, практически не работает, семьи уже нет. Деградирован.
Марихуана и гашиш, как правило, используются традиционным способом – в виде курения. Предпочтение редко отдают одному препарату, чаще используют то, что оказалось доступнее. Не отказываются и от алкоголя. Употребление марихуаны считается достаточно естественной формой бытия. После возвращения домой марихуана редко использовалась в качестве психокоррекционного средства, например, как алкоголь или опий. Обычно вначале наркотизация марихуаной носит эпизодический характер и происходит в компании, мотивация – эйфория и общение. Только через несколько лет употребления зависимость становится хронической, со всеми признаками наркомании.
Робинс (L. N. Robins, 1993) показал, что механизмы формирования зависимости в период войны и после нее разные. Для «военной» наркомании характерна относительно быстрая редукция злоупотребления наркотиками в мирных условиях. Автор считает, что клиническая картина злоупотребления наркотиками у комбатантов не укладывается в рамки обычных представлений о наркомании. Мойер (M. A. Moyer, 1988) указывает на наличие взаимосвязи между военной психической травмой и злоупотреблением наркотиками. Кирубакаран (V. R. Kirubacaran, [1986]) рассматривает случаи наркомании у инвалидов Вьетнамской войны и считает трудности социальной адаптации этого контингента больных одной из побудительных причин к злоупотреблению наркотиками. Автор сообщает о хороших результатах лечения, которое проводилось в рамках комплексной программы социальной и медицинской помощи инвалидам войны.
Употребление опия может быстро принимать зависимый характер. Процесс не всегда развивается так, как описано выше. После возвращения домой опийная наркомания является дестабилизирующим фактором, нарушающим социальную адаптацию. Например, один ветеран Чеченской кампании 1996 года начал употреблять опийные препараты в зоне боевых действий, после демобилизации продолжал наркотизироваться. От терапии отказался. Через два года был убит во время криминальной «разборки».
Табакокурение не относится к особо опасным зависимостям, но его интенсивность – достаточно информативный индикатор психологического состояния человека. Многие из тех, кто не курил до службы в армии, увлекаются курением именно там. Психофармакологическое действие табака используется в стрессовых ситуациях в качестве релаксирующего. Кроме того, важны и ритуалы, связанные с курением. Сам процесс курения, глубокий вдох в момент затяжки, медленный выдох и наблюдение за дымом – трансовое состояние, позитивное по производимому эффекту. В случае дефицита позитивных трансовых состояний человек старается найти любой способ, чтобы восполнить данный пробел. Впоследствии этот эффект закрепляется, и в первой стадии ПТСР, когда человеку очень трудно из-за частого и глубокого негативного транса, интенсивность курения доходит до 2–3-х и более пачек сигарет в сутки. При улучшении состояния количество выкуриваемых сигарет значительно снижается и снова увеличивается при обострении.
Глава 9. Психология ПТСР
В современной литературе ПТСР подается в виде набора симптомов клинических проявлений. Это основа или скелет расстройства. Другими его составляющими являются разные нарушения в психологии человека, которые можно рассматривать как проявление различных форм психологических защит, необходимых для адаптации. Эти психологические процессы и наполняют клинику ПТСР специфическим содержанием, а люди с ПТСР наполняют свою жизнь новым смыслом. Все нижеизложенное – упрощенный набросок, каждый абзац – сложнейшая проблема, которую надо изучать и расширять.
В первую очередь меняются так называемые базовые иллюзии: иллюзия личного бессмертия, справедливого устройства мира и простоты окружающего мира.
Иллюзия личной безопасности возникает в раннем детстве. Четырех-шестилетний ребенок впервые испытывает страх смерти, но чаще всего не личной, а родителей. Самые простые объяснения его удовлетворяют и успокаивают. Следующий этап мыслей о личной смерти обычно возникает во время кризиса второй половины жизни, когда человек начинает стареть и его собственная смерть не за горами. Условно данную иллюзию можно озвучить фразой: «В жизни есть смерть, но лично мне это не грозит». В результате психотравматического события человек неожиданно понимает, что в любой момент может перестать существовать (стать ничем). Окружающий мир из безопасного места превращается в постоянную смертельную ловушку.
Изначальная причина ПТСР имеет некоторое значение для формирования постоянного чувства опасности: техногенная катастрофа заставляет опасаться и не доверять домам, транспорту и т. д.; травма, нанесенная людьми, – людям.
Другая иллюзия – справедливость окружающего мира.
• Во-первых, с детства впитанные суггестии взрослых: «Будь хорошим, и тебе будет хорошо».
• Во-вторых: «Выполняй несложные правила безопасности, и с тобой ничего не случится».
• В-третьих: «Мир справедлив».
При крушении данной иллюзии чаще всего нарушается мотивация: «Зачем что-то делать (быть хорошим), если все станет прахом, и неважно, хороший ты или плохой».
Третья базовая иллюзия – простота мира, в котором все понятно: где друзья, где враги, где опасность, где защита (существуют полутона). Все события наполнены привычным и определенным смыслом. Психотравма разрушает устоявшуюся картину мира и взаимоотношений, а человек не может не наполнять смыслом то, что его окружает. По сути пустяшные события или вещи для человека с ПТСР начинают получать совершенно другой смысл, непонятный людям вокруг.
Большинство авторов, пишущих о ПТСР, отмечают остановку в развитии человека и последующую регрессию психологических защит и поведения – столько подростковых и даже детских реакций наблюдается у взрослых людей после перенесенной психической травмы.
После психической травмы человек пытается разными способами восстановить контроль над окружающим миром. Все способы можно условно разделить на стенические, астенические и комбинированные.
Месть – один из древнейших и архаических социальных институтов человека. Это желание восстановить справедливость путем физического или морального наказания человека или людей, явившихся причиной трагедии, лично или опосредованно, через правоохранительные органы. У некоторых народов до сих пор существует обычай вендетты. «Месть – это блюдо, которое нужно подавать холодным» – гласит итальянская пословица. Часто ветераны войн объясняют свое желание вернуться в условия боевых действий именно чувством мести. Этим же чувством ранее объясняли погромы на рынках в День десантника, когда толпа подвыпивших ветеранов ВДВ крушила прилавки лиц, скажем так, «южных национальностей». Месть – это и своеобразное завершение гештальта. Правоохранительные органы исторически взяли на себя функцию мести и со временем монополизировали ее (хоть юристы и говорят, что это не так). Поэтому их медленные, неуклюжие действия заставляют еще больше страдать жертвы преступлений и их семьи. Уже не говоря о случаях откровенного бездействия или попустительства преступникам. Месть – это гетероагрессивная реакция и одновременно расширенный способ суицида. Не зря старая пословица гласит: «Выходя на дорогу мести, не забудь приготовить два гроба, один из которых – для себя».