Названные стадии проходят все люди, независимо от того, оплакивают они умершего, лишились работы или ребенок вырос и ушел из дома.
Интересно соотношение этих стадий с принятым у русских людей ритуалом прощания с умершим – девять дней, 40 дней (один месяц у славян), полгода, год. Данная традиция опирается на проверенную веками идею переживания горя. Ведь реакция горя зависит и от этнокультуральных особенностей. Например, у горных алтайцев вместо слова «умер» используется термин «вернулся». На седьмой день после похорон (в русской культуре – на девятый) душа умершего возвращается на небо. После этого вспоминать о нем запрещено, так как это мучает его душу.
Некоторые люди могут «застревать» на какой-то стадии. Если на стадии отрицания, человек продолжает ждать умершего, говорить о нем как о живом и т. д. Если на стадии гнева – протестовать, конфликтовать с окружающими, писать жалобы, требовать дополнительного расследования и т. д. Если на стадии апатии, возникает картина типичной депрессии, с преимущественными явлениями апатичной дисфории. Она может сопровождаться соматическими нарушениями, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы.
Горе порой усугубляют некоторые факторы:
• дополнительная острая психотравма, связанная с опознанием трупа;
• незавершенность отношений с умершим человеком;
• отсутствие объекта, то есть невозможность по каким-либо причинам похоронить тело;
• невозможность проститься с умирающим в последние минуты его жизни;
• созависимость и, как следствие, неприятие ситуации, навязчивое желание вернуть потерянного человека.
При развитии горя у человека не только появляются переживания по поводу «потери объекта», но и возникает угроза потерять самого себя. Утрата несет сообщение: «Если твоя мать (отец, ребенок, друг, супруг) умерла, значит, и ты умрешь». Один ветеран, бывший в заложниках у боевиков, вернулся домой, работал, женился. Через два года после демобилизации умер его друг, и комбатант понял, что будет следующим. В результате у него развилось выраженное депрессивное расстройство с суицидальными попытками.
Смерть близкого человека приносит горе не только взрослым. Среди американских детей в возрасте до 15 лет каждому двадцатому пришлось пережить смерть родителя. Исследования, посвященные детскому горю, проведенные на базе Бостонской городской больницы в штате Массачусетс, свидетельствуют о том, что дети по-своему выражают горе, и взрослые не должны им в этом препятствовать. Группа массачусетских специалистов в течение четырех лет наблюдала за 125 детьми, потерявшими одного из родителей. Каждый ребенок вместе с оставшимся родителем был опрошен спустя четыре месяца после утраты, затем повторно – через год и через два. «В целом большинству детей удается справиться со своим горем, – говорит психолог Ф. Силверман, профессор Института здоровья. – Однако примерно у 20 % этих детей в течение первого года после смерти родителя отмечались устойчивые поведенческие и эмоциональные изменения».
В основе горя у детей лежит другое состояние – острое чувство предательства и обиды. Ведь те люди, которые должны бы защищать, их «бросили». Четырехлетнему мальчику, во время пожара потерявшему обоих родителей, показали два пыльных мешка и сказали, что это его папа и мама. У него проявилось сильнейшее чувство обиды на любимых, которые его предали, причем во взрослом состоянии оно распространилось и на любимую супругу, когда дочери исполнилось четыре года. На мой взгляд, это отложенное посттравматическое острое горе.
Исследование показало, каким образом близкие способны помочь ребенку в его горе. Например, оставить какую-нибудь безделушку, принадлежавшую покойному родителю, чтобы он через нее сохранял эмоциональную связь с усопшим. Кроме того, ребенку, как и взрослому, необходимо говорить об утрате, и таких разговоров с ним не следует избегать. И взрослые должны быть тактичными, не принуждать ребенка к раскрытию своих чувств.
Любому ребенку требуется время, чтобы справиться с потерей. Продолжительность этого периода адаптации бывает очень разной. Но если через полгода после трагедии ребенок по-прежнему отказывается ходить в школу, у него падает успеваемость, он плохо спит или замыкается в себе, семье лучше прибегнуть к посторонней помощи – проконсультироваться со специалистом в индивидуальном порядке или найти подходящую психотерапевтическую группу. У ребенка может развиться чувство обиды на умершего родителя, который, уйдя из жизни, предал его, оставив одного в непонятном мире.
Глава 10. Краткосрочная эклектическая психотерапия
До сих пор нет единой формулировки, что такое психотерапия. Сколько школ, столько и определений. «Психо» – «душа», «терапия» – «обеспечение, забота», но не «лечение» («иатрия»). В Древней Греции «терапионами» называли проводников через горы.
Меня вполне устраивает определение психотерапии, данное Л. Волбергом (1977): «Психотерапия – это осуществляемое с помощью психологических средств решение затрагивающих эмоциональную сферу проблем, в ходе которого получивший соответствующую подготовку индивид целенаправленно устанавливает профессиональные отношения с клиентом для реализации следующих задач:
1) устранить, изменить существующие симптомы или замедлить их развитие;
2) устранить нарушения в паттернах поведения;
3) способствовать позитивному росту и развитию личности».
В современной России рынок психолого-психотерапевтических услуг регулируется только спросом населения. А население пока в большинстве своем еще «темное» и знать не знает разницу между психотерапевтом, психологом и психиатром. Что тогда говорить о сознательном выборе видов психотерапии? У нас уделяется мало внимания развитию краткосрочных моделей психолого-психотерапевтической помощи. Причина – активная ригидность представителей профессионального сообщества. Основные психотерапевтические модальности сформировались в начале XX века и базировались на теоретических моделях философии, а также на знаниях о человеке того времени, в том числе на специфике ментальности западного общества. Основным потребителем психотерапевтических услуг тогда являлся буржуа, а темп жизни был относительно замедленный.
Имплицитной теоретической базой психотерапии стало убеждение, что человек меняется медленно и с драматическими элементами, через катарсис-эпизоды, тяжелый труд психотерапевта и самого клиента. За основу каждой теоретической психолого-психотерапевтической школы бралась какая-то одна точка зрения автора модальности, естественным путем вытекавшая из его личностных особенностей. Большинство теоретических школ до сих пор не принимают во внимание комплексный характер психотерапевтического процесса. Как правило, они приписывают его воздействие одному фактору, который считают важнейшим, например динамике психических процессов, экзистенциальному опыту или когнитивным процессам.
В 1990-е годы в России эти методы пришли практически на свободное от конкуренции пространство – советская школа психиатрической психотерапии ничего не смогла противопоставить этому вторжению. Вместе с практической психотерапией пришли и проблемы этих школ: конкуренция с жестким огораживанием собственного пространства и одновременно обесцениванием соперников; ригидность, которая мешает следовать изменениям общества и клиентов; невозможность приспособить свои школы к потребностям и запросам разнообразных общественных институтов. «Причем каждая психотерапевтическая школа пытается доказать, что ее теория единственно правильная и только она позволяет эффективно лечить людей» (А. Лазарус, 1985).
Одна из таких снобических проблем – отношение к краткосрочным моделям психотерапии как к низкой халтуре, недостойной настоящего специалиста. В учебных программах университетов, где готовят психологов, практически отсутствует знакомство с краткосрочными моделями психотерапии. Лишь в редких случаях они приравниваются по значению к долгосрочным. Однако с учетом требований, предъявляемых практикой психотерапии, ограниченные во времени формы необходимо изучать столь же тщательно, как и традиционные долгосрочные.
Таким образом, в России пока отсутствуют краткосрочные психотерапевтические модальности, хотя время для них давно пришло – статистика обращений населения за помощью к психологу показывает, что до 80 % нуждаются именно в краткосрочной работе.
Мне довелось работать не только в уютных кабинетах, но и в разных общественных местах: в аэропортах, на улице, в том числе на Саяно-Шушенской ГЭС сразу после катастрофы. Было тяжело смотреть на беспомощность психологов – людей добрых, искренних, но не обученных краткосрочным активным моделям психолого-психотерапевтической помощи. Подойти и конкретно помочь травмированному человеку на улице, среди развалин, у гробов большинство из них просто не умели. Мой соавтор по этой книге работает психотерапевтом в травматологии и ортопедии, ее рабочее место – палаты, коридоры, реанимации. Клиенты – люди с физическими травмами до операции и после. Это работа со страхом, болью, депрессией – в том числе с ПТСР.
Предлагаемая мной модель краткосрочной эклектической психотерапии базируется на нескольких известных современных психологических школах, ориентированных на конкретный результат, – когнитивно-бихевиоральной психологии, эриксонианском подходе и гипнозе, нейролингвистическом программировании, десенсибилизации движением глаз (EMDR) и т. п.
«Сфокусированность на основных проблемах, четкая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и высокая результативность в работе – именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психотерапевтической помощи в современных условиях» (В. А. Доморацкий):
• ориентированность на проблему;
• ориентированность на пациента;
• плюрализм методов;
• активность психотерапевта;
• структурированность.
Ориентированность на проблему. Психотерапевт вместе с пациентом выбирает главную проблему – из числа тех, с какими в данное время пациент сталкивается в жизни. Затем определяется реальная возможность ее разрешения за ограниченный период времени.