Ориентированность на пациента. Направленность терапевтической работы определяется как пониманием проблемы пациентом и его представлением о цели психотерапии, так и соображениями психотерапевта. Теории и ценностные предпочтения терапевта отходят на задний план, на первый выходит совместно выбранная цель.
Плюрализм методов. В рамках сугубо практического, эклектического подхода к проблемам пациента используются элементы методов, которые могут способствовать решению той или иной проблемы – и в настоящем, и в будущем. Методы, применяемые в краткосрочной терапии, направлены на:
1) активизацию сознания;
2) изменение схем мышления и установок;
3) решение конкретной задачи (проблемы);
4) изменение поведения;
5) раскрытие чувств;
6) снятие напряжения и улучшение восприятия пациентом своего тела;
7) поддержку пациента и его последующее последовательное изменение.
Активность психотерапевта. Специалист не ждет «дозревания» клиента, а готовит «почву» для каждой следующей стадии процесса. Информация, обучение, применение активных по эффекту изменений методов и техник предполагают бо́льшую директивность и суггестивность, чем аналитические модели психотерапии, иногда и очень редко – до уровня прямых директивных суггестий. Далее активность подразумевает использование широкого арсенала психотерапевтических методик и техник в качестве инструментов для достижения конкретного результата.
«При краткосрочной психотерапии у психотерапевта нет времени на ожидание инсайта – он должен сам стимулировать инсайт. У него нет времени ждать прогресса – он должен сам способствовать прогрессу. А там, где эти базовые аспекты психотерапевтического процесса не обнаруживаются, он должен изобрести альтернативы» (Bellak & Small, 1965, p. 6).
«Психотерапевт – руководитель и активный участник, что справедливо для большинства форм краткосрочной психотерапии.
Специфика целей краткосрочной психотерапии, активная роль психотерапевта и ожидания в отношении продолжительности психотерапии – все это облегчает психотерапевтический процесс и позволяет избежать некоторых ошибок, которые могут быть допущены в ходе долгосрочной психотерапии» (Гарфилд Сол. Практика краткосрочной психотерапии. – СПб., 2002).
Структурированность. Для достижения поставленной цели за ограниченное время (3–6 сеансов) процесс психотерапии необходимо структурировать – разделить на этапы.
Мы в нашей модели различаем следующие стадии психотерапии.
1. Установление отношений доверия между пациентом и психотерапевтом.
2. Изложение пациентом проблемы, включающее его «субъективную теорию болезни».
3. Анализ проблемы с учетом ее функционального значения, нынешних условий, истории жизни пациента.
4. Определение проблемы, выбор цели и планирование психотерапии.
5. Проработка проблемы и использование пациентом полученных результатов в реальной жизни.
6. Завершение психотерапии.
В нашей модели краткосрочной психотерапии мы работаем с состоянием, а не с содержанием. Человек не однозначен, не одномерен. В разные периоды времени он фокусируется на разных ощущениях, переживаниях, мыслях. Состояния, как вода, легко перетекают одно в другое, из одной формы в другую. Но когда человек сосредоточен, сфокусирован на каком-то одном способе существования, единственной модели поведения, социальной маске, психологической проблеме, он забывает о том, что может быть другим. Подобно застывшей воде, превращенной в лед. Пребывая в одном состоянии, человек делает его фокусом своего сознания, и тогда другие его состояния остаются на периферии, проявляясь бессознательно. Когда состояние меняется, другое переживание становится фокусом сознания, управляемой активностью, а прежнее уходит на периферию. Такая сфокусированность позволяет легко различать отдельные состояния человека.
Таким образом, мы определяем физическое и психическое состояние как элементарную часть жизни человека в данный момент, обладающую цельностью, относительной самодостаточностью, законченностью, повторяемостью, типичностью (воспроизводимостью) для данного субъекта, которая отличается автономностью и возможностью взаимодействовать с другими состояниями.
Понятие состояния выделяется исключительно в практических целях. Состояние – это метафора для понимания и использования психологом-консультантом разных методов работы с клиентом. Что бы ни утверждали основатели разных психологических школ, ведущей конечной целью работы с клиентом является восстановление его возможности свободно пользоваться всем набором состояний, «размораживание ледяного кристалла». Как в финале сказки «Снежная королева» Герда добилась терапевтического эффекта у Кая.
Глава 11. Краткосрочная эклектическая психотерапия острого ПТСР (общие положения)
Несмотря на множество теоретических моделей и вытекающих из них вариантов терапии посттравматического стрессового расстройства, до сих пор продолжаются поиски и наработки новых подходов к повышению эффективности посттравматической терапии.
Любой человек переживал в детстве эмоционально негативные ситуации, и реакция выхода из них, несомненно, скажется впоследствии на течении ПТСР. А как будет протекать посттравматический синдром у людей, перенесших в детстве физическое или сексуальное насилие? Подобные моменты достаточно часто встречаются при проведении посттравматической терапии. В этих случаях не обойтись без психоаналитического и психодинамического подхода, но делать его единственным ошибочно.
Очень важны особенности личностного развития человека. Ученые доказали, что у людей с выраженной интровертностью посттравматический синдром протекает гораздо тяжелее, чем у экстравертов. У обладателей истерического склада клиническая картина посттравматического стрессового расстройства протекает бурно, с выраженными эмоциональными проявлениями и истерическими симптомами. А у тех, кто склонен к монополярным реакциям, превалирующим симптомом, скорее всего, будет депрессия.
Если до травмы имелась предрасположенность к шизотипии, то психическая травма может спровоцировать диссоциативный процесс, вплоть до начала шизофреноподобных изменений. И так далее. Поэтому нужно знать личностные особенности пациента до психической травмы.
Чтобы помочь пациенту переоценить психотравматическую ситуацию и разобраться в структуре его личности, необходим когнитивный подход. А чтобы научить его владеть собой в стрессовых ситуациях, не обойтись без бихевиоральной терапии. То же – с трансовыми техниками, НЛП и т. д.
Желая реально помочь человеку с посттравматическим стрессовым расстройством, надо использовать комплексный, эклектический подход к терапии. И чем раньше и профессиональнее будет оказываться помощь, тем лучше прогноз.
В модели краткосрочной эклектической психотерапии мы работаем прежде всего с состоянием человека и только потом – с содержанием. Основные четыре мишени – тело, чувства, убеждения, поведение. Воздействие на три «мишени» из этого списка обычно ведет к изменениям человека. Соответственно, под конкретную задачу подбирается арсенал методик. Методики и техники проводятся для конкретной цели, чаще всего в виде «каскада». Это последовательное использование техник и методик во время сеанса, чтобы получить конкретное состояние.
Цель терапии – душевное здоровье и социальная адаптация человека после психической травмы. На самом деле, этот вопрос очень непростой. Если с людьми после «бытовых» психотравматических ситуаций и разного вида катастроф данное определение цели терапии подходит, то людям с боевой психической травмой – не совсем. Комбатанта не надо «лечить», его надо учить с этим жить.
После ранения при заживлении раны образуется шрам. Вот с ним и надо учить жить. Комбатанты часто сами определяют цели терапии, и они чаще всего отнюдь не совпадают с целями психотерапевта. Льва невозможно сделать ручным пуделем: эти люди и душевное здоровье понимают по-своему, и социальную адаптацию. Отнять у них память о пережитом – все равно что убить. На определенном этапе развития нашего общества «афганцы» стали заметной и активной в социальном аспекте силой. Их обостренное чувство справедливости и склонность к действиям вместо беспомощных мудрствований не раз окажутся полезными стране. А целью терапии ветеранов войн является максимальное ослабление болезненных явлений посттравматического синдрома, таких как депрессии, болезненные эхомнезии, чрезмерная агрессивность и т. п., при сохранении всего полезного, что у них есть. С обязательным уважением их свободы выбора. Если ветеран (вариант зомби чаще всего) отказывается от помощи, это его право. И всегда в таких случаях нужно открыто возлагать ответственность за физическое и психическое состояние ветерана на него самого. Примерно так: «Я исчерпал свои возможности убедить вас поработать, чтобы улучшить ваш сон, настроение и т. д. (в зависимости от того, что ветерана беспокоит в настоящий момент). Моя вина в том, что в беседе с вами я не нашел нужных слов, чтобы убедить вас сделать это. И с этого момента вся ответственность за ваше плохое состояние ложится на вас, потому что вы сознательно выбрали страдание (иногда можно добавить про мазохизм). Но сейчас вы знаете, что как только решите улучшить свое состояние – я к вашим услугам». Часто это все, что можно сделать в определенном случае, но иногда эта «парфянская стрела» достигает цели.
Один из критериев успешности терапии – способность пациента свободно, без патологических реакций говорить о пережитом (уточню – не ПО поводу, а именно О пережитом лично им, и подробно, в деталях). Другой критерий – иметь систему убеждений и ценностей, помогающую выбирать оптимальный путь в жизненном море.
Краткосрочная эклектическая модель родилась из практики. Когда в середине 1990-х годов появилось желание работать с ветеранами Чеченской военной кампании, у меня не было ничего – ни теории, ни методик. Только книжка Колодзина и эриксонианский подход, которому я обучался у Бетти Элис Эриксон. В нем во главе угла стоит эффективность, то есть решение задачи за минимум шагов. Главное – активизация генеративного процесса, который приведет к изменениям. Бетти часто цитировала своего отца: «Думайте, как ваши слова и действия будут работать через десять лет». Вот главный принцип краткосрочной эклектической психотерапии. Неважно количество сеансов, важно качество, направленное на результат.