Тысяча девятьсот девяносто пятый год, только началась первая контртеррористическая кампания в Чечне, и пришлось за теориями и методиками обратиться в фонд помощи общественным организациям (низкий поклон его работникам). Его сотрудники связались с ветеранскими реабилитационными центрами по всему миру, и те засыпали меня информацией о теориях основных терапевтических модальностей, существовавших на тот момент, множестве методик и техник. Вроде вооружился, начал работать и вдруг – стоп: методики не работают так, как ожидалось. Пришлось их адаптировать под российскую реальность.
Чтобы было понятно, о чем речь, приведу свой диалог с нидерландским специалистом по боевой психической травме. Это замечательный человек и энтузиаст своего дела, но я, к сожалению, не помню его имя. Нидерланды давно ни с кем не воюют, однако их граждане участвуют в «Голубых касках» ООН и периодически «попадают под раздачу». Я спрашиваю, как строится работа с ветераном. Он отвечает: «Приходит человек и рассказывает, где был, что пережил, что беспокоит. Берем лист бумаги и составляем план работы на ближайшие полгода. Работаем. А у тебя как?» – «О-о-о! – отвечаю я. – У меня часто так: родственники заталкивают человека в кабинет, закрывают и держат дверь с другой стороны, чтобы тот не сбежал. Он сидит в кресле, весь напряжен, и мечтает об одном – как бы убежать» (редко, но и такое было). Голландец долго хлопал глазами, не понимая, зачем тогда идти к психотерапевту. Это и есть разница в менталитете. Большинство западных моделей психотерапии появились в странах, где сохраняется протестантизм с его идеей первородного греха. Соответственно, человек сам несет ответственность за себя, свое состояние и судьбу. Сказали, что делать, и он делает – ведь самому надо. А языческо-православный менталитет отличается диссоциативностью. Есть я, хороший и нормальный, и есть что-то во мне, но не мое. Уберите это, но меня не трогайте! Существует теория двух Россий – европейской и аборигенной. С представителями европейской все просто: приходят, работаем, даем домашнее задание и его выполняют. С такими людьми вполне работают западные психотерапевтические модальности. А с аборигенным вариантом все сложно. В России даже появился синоним слова «лечить» в значении «обманывать».
Глава 12. Прикладная психология в работе с острым ПТСР
Вся психотерапия происходит здесь и сейчас. Магия потока, которая называется «раппорт». Основная трудность работы с ветеранами – его создание. Если нет терапевтического раппорта, нет и терапии. Сложность установления раппорта делает посттравматическую терапию крайне трудоемким процессом, неблагодарным занятием, а иногда абсолютно бесполезной для пациента и терапевта процедурой. Чаще всего посттравматический пациент – человек, активно отрицающий всякую помощь (не надо его обвинять, это его беда, а не вина).
Причин несколько.
• Имеющиеся у человека психологические защиты, задействованные по максимуму. Наблюдается четкая и прямая зависимость: чем активнее задействованы внутриличностные защиты, тем больше у человека проблем с окружающими. Вытеснение травматического эпизода из памяти часто препятствует обращению человека за помощью, иногда – способствует яростному сопротивлению этой помощи. Отрицание всех проблем. Проекция собственного недоверия и агрессивности на окружающих.
• Существующий страх перед любым учреждением, связанным с психикой. Люди продолжают отождествлять психологическую, психотерапевтическую и психоневрологическую службы. Для них это единое целое, где занимаются исключительно «психами», поэтому нормальному человеку туда лучше не попадать.
• Ожидания от терапии. Что человек ожидает получить от терапевта? В какой промежуток времени? У российских людей отсутствуют элементарные представления о том, что такое психотерапия. Как только они понимают, что мгновенного чуда не произойдет и придется работать, вспоминать неприятное, копаться в собственных чувствах, желание что-то делать исчезает.
• Страх изменения и боязнь потерять самость. Терапевт вторгается в зону самоидентификации клиента, где надо быть весьма осторожным. Если боль уменьшится или исчезнет полностью, что придет на замену? Если ветеран перестанет вспоминать войну, кем он станет? Не предаст ли тем самым собственную боль, пот, кровь и погибших друзей?
• Убеждения, возникшие после психотравмирующей ситуации, особенно если травма нанесена человеком: нельзя раскрываться перед любым незнакомцем, это опасно.
Другие причины, провоцирующие сложности при установлении терапевтического раппорта, кроются в самом терапевте (его личности и специальной подготовке). Их тоже несколько.
• Казенщина, равнодушное отношение к пациентам. Эмоциональная отстраненность от больного – вроде бы необходимая психологическая защита специалиста, но часто она простирается до безразличия и отсутствия заинтересованности в положительном конечном результате. А человек, переживший катастрофу, не терпит безразличия.
• Отсутствие знаний о механизмах развития и проявления посттравматического стрессового расстройства. Подход «по старинке», как к обычному неврозу или приобретенной психопатии. Заведомое отношение к пациенту как к больному, что мгновенно сказывается на гибкости терапевтических стратегий.
• Неконгруэнтность терапевта, возникающая из-за неотработанности собственных травматических переживаний. Это не касается терапевтов, которые сами прошли войну: их неконгруэнтность иногда совпадает с состоянием пациента и идет на пользу терапевтическому процессу.
• Сильная эмоциональная вовлеченность в переживания пациента. Она часто вызывает синдром «эмоционального выгорания». Все потому, что психологу вложили в голову, что основной инструмент – эмпатия. Встречаясь с мощнейшим аффектом выживания, такие психологи теряются, пугаются и зависают, не зная, что делать.
• Слабая практическая подготовка – не хватает навыков для установления раппорта. Большинство психологов читали литературу с описаниями разных приемов и видов подстройки. Однако эти знания не могут быть применены для работы с пациентом без тщательного тренинга и доведения действий до автоматизма. А если отсутствует автоматизм, любые попытки присоединиться к клиенту выглядят фальшиво, неискренне, вырабатывается привычка работать с пациентом через стол, в защитной закрытой позе.
• Отсутствие психотерапевтической помощи для самого терапевта, чтобы помочь ему «разгрузиться» от травматических переживаний клиентов. Разные наборы техник самовосстановления (дыхательные, телесные, словесные внушения и т. д.) играют роль «горчичников». Они на время уменьшают симптомы, но не меняют ситуацию по существу.
• Способность терапевта к безоценочному восприятию любой информации, услышанной от пациента, какой бы ужасной она ни была. Это тоже надо тренировать. Мысль о том, что поступок человека в определенной ситуации – лучший вариант из возможных, которыми он располагал в тот конкретный момент, помогает терапевту воздержаться от оценки.
Установление раппорта проходит быстрее в определенных условиях – большое значение имеют помещение, дизайн и размеры кабинета, поведение всего персонала лечебного учреждения. Например, кабинет достаточного размера позволяет пациенту выбрать более комфортную дистанцию при общении с терапевтом. Если обычная дистанция между терапевтом и пациентом – около 1,5 м, то с пациентом, перенесшим психическую травму, все по-другому: его зона безопасной коммуникации может быть 3–5 м и более. И клиент должен иметь возможность самостоятельно регулировать зону своей безопасности. А задача терапевта – уметь работать на больших и неудобных для себя дистанциях. При этом сокращение дистанции коммуникации самим пациентом в процессе терапии является одним из критериев установления раппорта. В качестве отрицательного примера: в Госпитале ветеранов войн врачу-психотерапевту выделили кабинет для психотерапии – бывший мужской туалет (только унитазы убрали). Это узкое, вытянутое помещение с маленьким решетчатым окном наверху и стенами, выкрашенными темно-зеленой краской. Работайте, доктор!
Психолог-психотерапевт может быть системным, то есть относиться к системе, в которой служит или к которой принадлежал комбатант, либо внесистемным. Встречаясь с системным психологом, комбатант четко понимает, что нельзя признаваться ни в каких проблемах – на его дальнейшую карьеру это повлияет со знаком минус (миф о настоящем российском мужчине во плоти). Поэтому он ведет себя как партизан в гестапо. А у внесистемного специалиста, при условии абсолютной анонимности, есть неплохие шансы выстроить с ним раппорт.
Можно условно выделить два варианта течения клиники острого ПТСР у комбатантов: стенический вариант с преобладанием сильнейшего возбуждения и активными действиями и депрессивный вариант с преобладанием замирания.
В широкой палитре психотерапии есть два состояния, при которых нежелательно спрашивать: «Что ты хочешь?» Это психотерапия умирающих и острое ПТСР у комбатантов.
Основные задачи, стоящие перед терапевтом на начальном этапе, – две предварительные и основная. Предварительные – восстановление у пациента чувства безопасности и дестабилизация психотравматических воспоминаний. Без этого не решить основную задачу – переработки травматических убеждений на более гибкие и полезные для клиента.
Критерии успешности начального этапа терапии: нормализация сна, выравнивание настроения, успешная социальная адаптация.
Большую ошибку делают терапевты, которые пытаются сразу работать с психотравматическими воспоминаниями – без быстрого, пусть и небольшого, улучшения состояния не будет должного раппорта и велика вероятность того, что пациенту станет больно и он больше не придет на терапию. Чаще всего нужен подготовительный этап, на котором бы и состояние улучшилось, и терапевт «не лез в душу». Такой подход – а именно максимально бережный, постепенный для пациента – имеет смысл называть эклектической посттравматической терапией ПТСР.