Полезно каждый сеанс начинать с этого упражнения, чтобы всегда иметь ресурсный «якорь» и использовать его как страховочный конец, помогая пациенту в определенные моменты не «утонуть» в психотравматическом воспоминании. И завершать сеанс, проводя клиента через ресурс безопасности. Можно «оживлять» то же ресурсное состояние или всякий раз создавать новое.
Глава 14. Билатеральная десенсибилизация и переработка травматической информации (ДПДГ, EMDR, EMDR2) (работа с чувствами)
Он простер к ним сень десницы,
Чтоб смягчить их нрав упорный,
Чтоб смирить их пыл безумный
Мановением десницы.
Наиболее эффективная методика работы с сильными негативными травматическими чувствами – билатеральная стимуляция. Ее первым и главным методом является десенсибилизация и переработка движением глаз (ДПДГ/EMDR), которая появилась в начале 1980-х годов и успела доказать свою эффективность. Несколько лет назад ее даже выделили в самостоятельную модальность психотерапии. ДПДГ позволяет не только перерабатывать сильные негативные чувства, но и «изменять» идентичность человека с негативной самооценки на более позитивную. Технически она достаточно простая, но строится из множества важных нюансов и требует тщательной подготовки пациента, особого внимания со стороны терапевта к процедуре проведения и аккуратного присоединения полученных изменений к будущему либо утилизации возможного в начале терапии обострения негативных проявлений посттравматического стрессового расстройства. Сразу хочу предупредить: в Сибири сложилась собственная школа ДПДГ, которая отличается от классической западной модели тем, что не привязывается жестко к протоколам, а позволяет работать более интуитивно и включать в себя элементы иных терапевтических модальностей или становиться частью других методов. Часто используется схема Баккана (Baccan) (глазодвигательные шаблоны): вначале исследуем, в какой зоне глаза двигаются с большим трудом – линия чуть выше средней, средняя и чуть ниже, – и проводим десенсибилизацию по той, где движение глаз затруднено, затем переходим к другой линии, чуть выше или чуть ниже.
Даю описание классической ДПДГ. Ее процедура разбивается на следующие шаги.
1. Оценка пациента: справится ли он с негативными эмоциями, которые могут появиться в процессе терапии. Критерии – раппорт и снижение мышечного напряжения. Возраст пациента (слишком юный для такой терапии или пожилой) и его соматическое здоровье, особенно сердечно-сосудистой и легочной системы. Состояние интеллектуальной сферы (дебильность и т. д.). Наличие какого-либо реактивного психотического состояния и снижение интеллекта – относительные противопоказания для применения ДПДГ.
2. Подготовка пациента. Объяснение в доступной для пациента форме, каковы суть метода и его техническая сторона. Формирование ожидания пациента с помощью метафор, например, после присоединения рассказать примерно следующее: «У меня недавно был человек, у которого наблюдалось почти то же самое, что и у вас. Он тоже был напряжен и не мог уснуть, потому что его преследовали воспоминания о том, что ему довелось пережить. Он согласился на терапию и старательно следовал тому, что я говорил. Внимательно следил за движением моей руки, хотя в какие-то моменты было тяжело это делать: ему очень не хотелось вспоминать неприятный эпизод. По завершении процедуры он вздохнул, расслабился и улыбнулся, сказав, что будто гора с плеч свалилась, а болезненный эпизод почти стерся из памяти. С этого момента ему стало гораздо лучше, восстановился сон, а настроение стало более ровным». Подобные метафоры хороши тем, что программируют пациента на необходимую реакцию на ДПДГ и уменьшают сопротивление. Полезно добавлять в рассказ физиологические симптомы пациента и подробно описывать изменения физиологии в дальнейшем.
3. Определение цели данного сеанса. Если психотравматический эпизод единичен, вероятно, стоит разбить его на более мелкие части и выбрать какую-нибудь, а можно работать с эпизодом в целом. Если эпизодов несколько, как, например, у ветеранов боевых действий, нужно их рассортировать по степени воздействия на пациента с помощью любой субъективной шкалы. Например, пациент сортирует эпизоды воспоминаний от одного до пяти (или десяти) – по степени воздействия на него и в любом удобном ему порядке. Начинать с наиболее тяжелых психотравматических эпизодов или с самых легких, решает терапевт. Лично я предпочитаю начинать с тех, которые полегче, – за счет этого усиливается раппорт, так пациент обучается процедуре, и потом проще отрабатывать самые болезненные эпизоды.
4. Кто он теперь? После того как травматический эпизод выбран, спрашиваем клиента, кто он теперь – после этого события. Так мы выходим на более высокие логические структуры, а именно на самоидентификацию. Девочка, пережившая сексуальное насилие, ответила: «Я теперь грязная, никчемная. Меня теперь никто не полюбит».
5. Выбор направления движения. Каким именно человеком хочет стать клиент по итогам терапии. Та же девочка ответила: «Хочу быть уверенным в себе и достойным любви человеком». Создаем субъективную шкалу несоответствия клиента желаемому состоянию в данный момент, просто спрашивая: «Сколько единиц не соответствует тому, чего вы хотите, по семибалльной шкале, где 0 – “совсем не соответствует”, 7 – “полностью соответствует”».
6. Оценка пациентом негативных эмоций, вызываемых выбранным психотравматическим эпизодом, посредством шкалы субъективных единиц беспокойства. Просим пациента представить некую шкалу (помогая ему соответственными жестами) от 0 до 10. Спрашиваем, сколько единиц, по его мнению, имеет интенсивность данного события. А затем – сколько единиц его устроили бы.
7. Собственно десенсибилизация. Вначале нужно определить паттерн движения глаз, наиболее комфортный для этого пациента: справа налево или сверху вниз. Считается, что последнее действует более успокаивающе. Просим пациента смотреть на руку или на два наших выпрямленных пальца. Двигая рукой, вызываем движения глаз пациента от одного края визуального поля до другого – с максимально возможной скоростью. Скорость определяется возможностью пациента двигать глазами на границе с дискомфортом, но не быстрее: вначале медленнее, затем убыстряя темп до максимально возможного. Руку держим на расстоянии 30–35 см от лица пациента и спрашиваем: «Комфортно ли вам?» Затем медленно переводим руку горизонтально из правого визуального поля пациента в левое, потом ускоряем движение руки, определяя максимально возможную скорость.
После того как скорость передвижения глаз выбрана, просим пациента сосредоточиться на психотравматическом эпизоде. Если в какой-то момент он начинает жаловаться на боль в глазах, процедуру следует прекратить. Первая серия состоит из 24 движений руки терапевта (справа налево и слева направо = один раз). Если пациент начинает проявлять сильное беспокойство, процедуру следует продолжать, пока это возможно.
После серии из 24 движений спрашиваем у пациента: «Сколько единиц интенсивности в настоящее время?» Ответ может быть и меньше, и больше, чем в начале. Затем нужно повторять серии движений глаз: растущая интенсивность эмоционального реагирования требует гораздо большего количества движений глаз в серии – 36 и более за серию. Процедуру следует продолжать до изменения физиологии пациента, в первую очередь ориентируясь на те же движения глаз пациента – при уменьшении тревожности движения становятся более плавными, «текучими» и их легче поддерживать, – а также изменения тонуса лицевых мышц и цвета кожных покровов лица. После каждой серии надо спрашивать: «Сколько единиц по субъективной шкале беспокойства сохраняется?» Не обязательно с первого раза достигать 0 или 1 – достаточно, если количество единиц уменьшится вдвое. Еще одна авторская добавка (то, чего нет у Шапиро): сначала выполняем движения глазами в горизонтальной плоскости, но выше среднего уровня глаз на 3–4 см, затем – ровно по горизонтали, а следующие движения – чуть ниже 3–4 см. Визуальная – аудиальная – кинестетическая зона по схеме глазодвигательных шаблонов Баккана. Определяем, в какой зоне глаза двигаются с трудом, и применяем технику целиком, все серии в этой позиции. Как только глаза начинают свободно «скользить», переходим к другой зоне.
8. Экологическая проверка результата. Когда единицы интенсивности по субъективной шкале беспокойства достигли 0 или 1, а единицы соответствия приблизились к 7, проводим так называемое сканирование. Просим клиента, удерживая в памяти травматический эпизод, «просканировать» все свое тело от макушки до пяток – не остался ли дискомфорт. Если клиент говорит, что где-то сохранился негативный кинестетический компонент, проводим серию или несколько серий движений глаз до полного исчезновения любого дискомфорта.
9. Завершение сеанса. После того как получили физиологическое изменение, нужно, чтобы пациент встал, походил, сделал несколько простейших физических упражнений. Затем его следует снова усадить и попросить выполнить упражнение на создание ресурса безопасности. Иногда проводим сеанс расслабления и наведения транса, в котором все полученные позитивные изменения привязаны к будущему и конкретным «якорям» – его близким, интерьеру дома или улице, где пациент живет, и т. д.
То, что я описал выше, не есть вся терапия ДПДГ – это лишь ее основная часть, которую удобно использовать для дестабилизации психотравматических воспоминаний. Она подходит и для усиления раппорта – по нескольким причинам:
1) минимум постороннего давления на пациента;
2) минимум вопросов;
3) пациент сам решает, о чем думать во время процедуры;
4) достаточно быстрый эффект, ощущаемый пациентом.