м, что каждое повторение на уровне глубже словесного сознания накапливает все больше информации, по мере того как убывает переживание стресса. Видимо, повторение повышает горизонт переживания после происшествия, когда оно вновь оживает в более высоких зонах мышления, активизируемых в более поздние годы, и тем самым воспринимается в более отдаленной перспективе. Таким образом, реальное событие может быть предоставлено силе разума и пересмотрено им».
Когда Чик просит пациента возобновить воспоминание о травматическом переживании или сновидении, сначала он ориентирует его на идеомоторный сигналинг с использованием сознательно-подсознательной двойной связки: «Не пытайтесь ощутить это сознательно… Сначала вы должны узнать эти чувства подсознательно, а уже потом пережить их сознательно» (Cheek, 1976).
Для диагностики амнезированной психической травмы в прошлом можно использовать технику с длинной линейкой, на которой определенное количество делений, каждое из которых равно одному году жизни. Просим клиента вспомнить самые яркие события за каждый прошедший год. Указывая на отметку на линейке, говорим: «А вот это сколько вам лет? Хорошо – пять. А какое событие самое яркое? Не можете вспомнить? И ладно. А вот это – четыре года. Что вспоминается?» При подходе к возрасту травмирования может нарастать физическое и нервное напряжение, могут возникать вегетососудистые проявления: гипергидроз, побледнение или покраснение лица и т. д. В этот момент клиент может отказаться выполнять упражнение: «Все, надоело глупостью заниматься». Это демонстрирует, что подобрались очень близко к травмирующему событию.
Так называемая отложенная форма ПТСР возникает через шесть месяцев или спустя много лет после перенесенной психотравмы. На мой взгляд, это не что иное, как «распаковка» амнезированного участка памяти и вторжение травматической информации в сознание.
С частичной амнезией психотравмирующего эпизода, когда человек помнит травмирующее событие, но без деталей, нужно работать по полной программе и вскрывать все элементы, особенно если наблюдаются какие-то соматические проявления и тем более в виде «непонятных» симптомов. Практически всегда такой пациент попадает в заботливые руки соматической медицины, где его по максимуму обследуют и, если накопают на какой-нибудь диагноз, потом долго и безуспешно лечат, постепенно доводя до инвалидности, а если не находят никаких особых причин, направляют к психиатру с диагнозом «ипохондрия».
Иллюстрирую вышесказанное примером из собственной практики. Девушка, 19 лет, студентка одного из вузов города. На консультацию ее привела мама. Жалобы – нарушение сна, тревога, страх оставаться одной и ходить по улицам. Девушку только что выписали из хирургического стационара, где ей провели диагностическую лапароскопию без особых результатов, кроме постоперационной «спаечной болезни». В анамнезе: около двух месяцев назад на улице девушка подверглась нападению группы пьяных подростков. Нападение было неожиданным, но серьезных повреждений она не получила – подростки нанесли несколько ударов, поиздевались, попугали и отпустили с миром. Через две недели у пациентки появились все вышеперечисленные симптомы и сильные боли в животе в вечернее время. Во время первого сеанса девушке была проведена стандартная процедура дестабилизации психотравматического эпизода методом визуально-кинестетической диссоциации. На втором сеансе она отметила значительное улучшение: почти восстановился сон, ночные кошмары исчезли, несколько раз самостоятельно ходила в магазин. Однако вечером перед сном – приступы удушья, которые были и раньше, просто на первом сеансе о них забыли рассказать. Была использована реконструкция травмирующего события на основе той же визуально-кинестетической диссоциации, и пациентка вспомнила, что на нее напали сзади – кто-то схватил ее сзади за шарф и слегка придушил. Снова была проведена процедура дестабилизации, но на этот раз в основном момента, связанного с удушением. На третьем сеансе удалось добиться удовлетворительного состояния, после него девушка вернулась к занятиям в институте, а приступы удушья больше не повторялись. Сохранились лишь тупые боли в животе. Еще раз была проведена реконструкция эпизода нападения, и пациентка вспомнила, что, когда один нападавший начал душить ее шарфом, другой ударил в живот. Эту деталь проработали тем же способом. Катамнез через три месяца – проявления посттравматического стрессового расстройства полностью отсутствуют, в наличии постоперационная «спаечная болезнь».
Так что если пациент с посттравматическим стрессовым расстройством имеет частичную амнезию травматического эпизода, надо быть очень внимательными и, максимально щадя человека, реконструировать происшествие в процессе билатеральной десенсибилизации. Иногда пациент сознательно не говорит о наиболее болезненных моментах травматического эпизода. Во-первых, стремясь избежать боли при воспоминании о деталях. Во-вторых, иногда из чувства стеснения перед терапевтом – из-за того, что в какой-то момент травматического события он повел себя, с его точки зрения, плохо, не по-геройски, некрасиво. Неотработанные детали психической травмы впоследствии могут стать причиной возвращения симптоматики и основой для разных самоуничижительных убеждений в следующей стадии ПТСР.
Есть еще две группы людей, кроме психотерапевтов, которые активно занимаются оживлением психической травмы у пациентов с ПТСР. Это «любители» и «профессионалы».
«Любители» – это многочисленная когорта любящих родственников и заботливых знакомых. Ими движет обычное человеческое любопытство, а также убеждение, что чем подробнее они будут знать о происшествии, тем лучше смогут помочь. Встречаются настолько въедливые, что их умению задавать вопросы могут позавидовать многие психотерапевты. А на естественный негативизм пациента с ПТСР вспоминать детали психотравмирующего эпизода они реагируют обидой и усиливают давление. «Неужели ты своей любимой мамочке не хочешь рассказать подробнее, что тогда происходило? Нет?! Значит, ты мамочку не любишь, ты плохой(-ая)». Часто такая стратегия поведения родственников значительно ухудшает течение посттравматического стрессового расстройства. С этим терапевт обязательно должен работать. С другой стороны, если в семье теплые эмоциональные отношения, реакция родственников становится мощным ресурсом – социальной поддержкой, так необходимой человеку с ПТСР.
Другая группа людей, активно оживляющих психическую травму, – «профессионалы». Это представители разных правоохранительных органов и комиссий. По роду деятельности им приходится разбираться и восстанавливать подробную картину случившегося. Задавая вопросы последовательно и детально, повторяя их много раз, такой человек вполне может вскрыть амнезированный участок памяти и вызвать мощное проявление ПТСР. К счастью для пациентов, это бывает крайне редко. Обычно повторные допросы и разбирательства значительно утяжеляют течение клиники посттравматического стрессового расстройства. Например, мальчика десяти лет, ставшего жертвой бандитского нападения на квартиру, в зале суда оставили одного, попросив родителей выйти. Мальчик оказался один перед бандитами, пусть даже сидевшими в клетке, и их друзьями в зале. Так ребенок пережил еще одну стрессовую ситуацию.
Какая-либо юридическая база, учитывающая последствия терапии на репрезентацию пациентом психотравмирующей ситуации, отсутствует. Ведь в процессе дестабилизации травмирующего эпизода многие детали искажаются и «стираются», а это не может не влиять на показания потерпевшего.
Другой вариант диссоциативной амнезии обязательно присутствует на этапе посттравматических изменений личности – травматические воспоминания подавлены и вроде престали быть актуальными. На первый план выходят патохарактерологические изменения личности, алекситимия и аддиктивное поведение, которые провоцируют вторичную травматизацию личности. Что делать с первичной травмой? Единого мнения среди ученых нет. Одни утверждают, что раз первичная травма перестала быть актуальной, ее незачем трогать. Другие считают, что нужно «активировать и отработать» основную психотравму, несмотря на ее амнезию. Истина, как всегда, где-то посередине. Я в своей практике предпочитаю извлекать и перерабатывать первичную психотравму.
Глава 16. Гипнотерапия
Очень часто у людей, не только у обывателей, при слове «гипноз» возникают ассоциации с волшебством, магией, чудом, когда самому ничего не надо делать: раз – и проблемы нет. Очень заманчиво внушить человеку с ПТСР, что ничего плохого не было, ему приснился кошмарный сон после обильного ужина, еще что-то похожее. Или внушить клиенту полную амнезию травматического эпизода. Это, в принципе, можно сделать, но только если хочется нагадить конкретному человеку. Клиент имеет в памяти эпизод, который связан с сильной эмоциональной реакцией, и если мы создаем дублирующий эпизод, он будет связан с гораздо более слабой или нейтральной эмоциональной реакцией. Возникает отнюдь не подавление дубликата реального события, а противостояние двух эпизодов в памяти. Чем не шизофрения?
«Мы не изменяем первоначальный опыт, а добиваемся изменения восприятия, которое теперь становится воспоминанием об этом опыте» (М. Эриксон, «Человек из февраля»).
Изменить восприятие можно разными способами. Наиболее простой – полный пересказ события: чем больше пациент говорит о травматическом, тем менее оно сохраняет травматичность. Такая десенсибилизация приводит к тому, что трагическая ситуация становится чем-то вроде «старой шляпы» (там же, откуда взята цитата, приведенная выше). М. Эриксон приводит пример со своей матерью. Когда та увидела рядом с маленькой внучкой гремучую змею, взяла швабру и вымела гадину за порог. Мать множество раз пересказывала это событие, используя одну и ту же интонацию, одни и те же выражения, например называя змею «миссис». Продолжала это делать и через 10 лет, и через 20, и через 30 после события.
Другой случай описан в книге М. Эриксона «Стратегия психотерапии». Семилетний мальчик попал под грузовой автомобиль и получил сильные травмы. На этапе выздоровления его стали преследовать кошмарные сновидения по типу приступов, 2–3 раза за ночь. Мальчик начинал кричать во сне: «Ой, ой, сейчас меня сшибет, сейчас меня сшибет!» Затем какое-то время лежал, ни на что не реагируя, будто находился без сознания. Эриксон предположил, что приступы являются подавленными переживаниями травматического эпизода, решил принять их, какими они были, модифицировать и исправить. Ночью, когда у мальчика начинался приступ, голосом, похожим по темпу и тону, произносили следующее: «Сейчас что-то случится, будет очень больно – это грузовик мчится на тебя. Будет очень больно, тебя сшибет, будет больно». Говоря современным языком, терапевт присоединился к бессознательному мальчика. Через некоторое время к вышеприведенной фразе добавили еще одну, которая не входила в противоречие с реальной ситуацией, но модифицировала ее: «На той стороне еще один грузовик. И он тебя не сшибет, а проедет мимо». Еще через некоторое время фразу снова модифицировали, добавив: «И все будет хо