• способности: «Я не способен защитить себя»;
• способы действия: «Сидеть дома, не ходить в школу и ни с кем не общаться»;
• окружение: «Мама, собственная комната – безопасность».
В данном случае мишенью терапии должен стать уровень самоидентификации. И пока не изменятся убеждения о самом себе, уважать и поддерживать все поведенческие, а также социальные ограничения, возникшие у мальчика.
У ветеранов локальных войн изменения логических структур, естественно, абсолютно другие, чем в приведенном примере. В каждом конкретном случае требуется тщательное индивидуальное исследование. Рассмотрим достаточно общие для всех пациентов с посттравматическим стрессовым расстройством синдромы – гиперчувствительность и гиперреактивность. Большинство комбатантов не считают их проблемами, требующими терапевтического вмешательства, потому что эти проявления «встроились» в систему убеждений и та же гиперреактивность стала для них естественной и единственно возможной. Осознаются результаты и последствия такого реагирования на окружающую действительность, которые их не устраивают. Если людям не нравятся полученные результаты, возникающая фрустрация заставляет повторять попытки вновь и вновь, но беда пациентов с посттравматическим стрессовым синдромом в том, что у них отсутствует гибкость в стратегии поведения. Скудость выбора возможных вариантов поведения приводит к усилению чувства фрустрации и внутреннего дискомфорта, которые и составляют клиническую картину этапа личностных изменений посттравматического стрессового расстройства. В итоге человек живет в условиях хронического стресса. Один из самых распространенных способов справиться со стрессом – отрицание, другой – трудоголизм, постоянная озабоченность работой (а не ее результатами). Следующими, наиболее часто используемыми способами управления хроническим стрессом являются кофеин, табак, алкоголь, наркотики, транквилизаторы. Все они обладают коротким сроком действия – пока человек их принимает. После завершения их действия хронический стресс снова обостряется.
Можно выделить два способа восприятия стресса. Первый – максимальное избегание стрессовых ситуаций, вплоть до ухода в какую-нибудь болезнь (от синдрома ипохондрии до развития психосоматического реального заболевания). Второй – стремление «победить» стресс любой ценой.
Меняются цели обращения за помощью. На первое место выходят разные зависимости, в основном алкогольная, а следующие позиции занимают семейные и социальные проблемы.
Начнем с лечения алкогольной зависимости. Основной его метод, сложившийся в нашей стране, – наркологический, то есть перевод «мокрого алкоголизма в сухой». Для этого используются очень разные средства, чаще всего различные виды кодирования. Кого только и как только не кодируют! Однако с пациентами, имеющими посттравматический стрессовый синдром, этот метод, как правило, не работает. Потому что в нем не учитываются мощные вторичные выгоды употребления алкоголя. Одной из основных является простейший способ изменения человеком своего внутреннего состояния: если обычный алкоголик может (теоретически) найти новые стратегии поведения и варианты изменения внутреннего состояния, то человек с ПТСР – нет. Это все равно что пытаться перегородить плотиной бурную реку. Ведь если напор воды не разгружать, через какое-то время плотину просто снесет.
Таким образом, у пациентов с ПТСР наблюдается некая двойная связка на уровне реагирования (подсознательном) на внешние и внутренние стрессы: помогая изменять внутреннее состояние, алкоголь приводит к формированию алкоголизма со всеми вытекающими последствиями; убирая алкоголь, мы обостряем интраличностные дисфункциональные адаптивные механизмы.
Достаточно часто приходится наблюдать, как после кодирования пациента с ПТСР у него начинают усиливаться психическое и физическое напряжение и раздражительность; ухудшается сон; снижается настроение, растет конфликтность и происходит срыв, после которого состояние пациента возвращается в старые привычные рамки. В дальнейшем происходят колебания с индивидуальной амплитудой от ухудшения состояния к алкоголизации и от алкоголизации к ухудшению состояния. Разорвать это замкнутое кольцо можно лишь комплексным подходом, воздействуя на оба синдрома – проявления алкоголизма и посттравматического стрессового расстройства. То же касается любой наркотической зависимости.
Причины семейных и социальных проблем – такие синдромы ПТСР, как гиперчувствительность и гиперреактивность. Вопрос, что с этим делать. Ведь для многих профессий, связанных с риском, гиперчувствительность и гиперреактивность – благо, повышающее профессиональную пригодность, а в острых ситуациях спасающее жизнь. Почему на войне ценятся обстрелянные воины? Потому что они обладают гиперчувствительностью и гиперреактивностью. Эти качества развивают и тренируют в разных полицейских и других специальных подразделениях. Как научить человека, перенесшего психическую травму, реагировать на семью и представителей социального окружения более полезным для него (и окружающих) способом, при этом сохранив всю пользу от гиперреактивности в необходимых обстоятельствах? Данная задача архитрудная, но решаемая. Как сказала Бетти Элис Эриксон на своем семинаре в Новосибирске в 1997 году, «задача терапевта – помочь пациенту овладеть чувствами вины, стыда и ярости, чтобы сделать их средством». Средством для жизни, для решения всех задач, которые встают постоянно перед человеком.
Условно в терапии можно выделить четыре направления.
Чаще всего применяется первое, которое можно назвать поверхностным, – обучение пациента усилению контроля за своими реакциями и управлению ими. Для этого существует много методов и подходов.
Второе направление – изменение стратегии поведения в определенных контекстах.
Третье – терапия на уровнях самоидентификации и миссии с целью значительных изменений личности.
Четвертое – терапия осложнений ПТСР и в первую очередь алекситимии.
Начнем со старых, проверенных годами методов релаксации. Здесь возможен и индивидуальный, и групповой подход. Для пациентов, перенесших «бытовую» психотравму и катастрофу, больше подходит аутогенная тренировка – обязательно с формированием ресурса безопасности и нерезким, плавным выходом из состояния релаксации. Ветеранам, перенесшим боевую психическую травму, лучше использовать релаксацию по Джекобсу. В обоих случаях необходимо повторять упражнения в домашних условиях с использованием специально подобранной музыки. Музыкальных программ для релаксации сегодня разработано множество, и можно использовать любую, которая нравится пациенту. Желательно, чтобы дома он занимался под ту же музыку, что и на занятиях с терапевтом.
Проблема в том, что большинство пациентов прекращают заниматься самостоятельно почти сразу после появления улучшений. Требуется найти правильную индивидуальную мотивацию для длительного выполнения релаксирующих упражнений.
Кроме релаксации, нужны физические упражнения – для стабилизации внутреннего состояния. Более полезны аэробные программы, например длительный бег в виде кроссов, плавание. Очень хороший эффект дают регулярные занятия вариантом китайской гимнастики у-шу – тайцзицюань. Любая ее форма, полная или сокращенная, благотворно влияет на общую реактивность организма за счет возникающего мягкого трансового состояния. Во время и сразу после Афганской войны кто-то из военных психологов успешно применял упражнения тайцзицюань для терапии комбатантов.
Многие ветераны начинают заниматься разными видами единоборств и при наличии квалифицированного тренера не только получают регулярный адреналовый «допинг», но и учатся контролировать свои действия, чтобы не нанести травму партнеру. В терапевтическом плане имеются в виду единоборства не как прикладной вид подготовки воина, а как духовная или философская система развития личности. Например, айкидо или русские стили. Тренерам следует быть предельно внимательными, работая с ветеранами, и с первого занятия обучать их контролю за необходимым уровнем действий и пределами агрессивных реакций.
Некоторые ветераны начинают заниматься пейнтболом – стрельбой шариками с краской. Игровая ситуация напоминает боевую, сопровождается физическим и психологическим напряжением, после которого многие отмечают временное облегчение и внутреннее спокойствие. К сожалению, некоторым этого кажется мало: в прессе появляются сообщения об ужесточении игры, когда стреляют не шариками с краской, а кое-чем потяжелее.
Вышеперечисленные способы в основном лишь снижают внутреннее напряжение и за счет этого помогают контролировать собственные реакции. Более целенаправленно это можно делать с помощью разных вариантов биообратной связи (БОС). Существуют приборы, работающие по одному принципу: человек меняет свое внутреннее состояние, а прибор по принципу обратной связи демонстрирует произошедшие изменения тем или иным способом. Это может быть простейшая видеоигра, где отслеживаются разные функции организма – от биотоков головного мозга до изменения электропроводимости кожи.
Обучение навыку сознательно менять свое внутреннее состояние дает очень хорошие результаты (естественно, в умелых руках). Но и это лишь часть посттравматической терапии. В конечном итоге помогает не прибор, пусть даже самый навороченный, а терапевт.
Другой способ уменьшения гиперреактивности – изменение стратегии реагирования. Если бы у пациентов с посттравматическими стрессовыми расстройствами стратегия реагирования (ТОТЕ) на внешнюю информацию была просто двухшаговой, то:
V внешняя (или А внешняя) /
V внутренняя (А внутренняя) —
К внешняя реакция и действия.
где: V – визуальная реакция; А – аудиальная реакция; К – кинестетическая реакция.
Именно внутренняя составляющая меняется при посттравматической гиперреактивности в сторону активации ответа. Такая двухшаговая стратегия дает значительный выигрыш во времени на реакцию, но сужает возможный выбор ответной реакции до минимума. Как следствие, она приводит к отсутствию гибкости поведения.