— Но ведь лучше лечить под контролем температуры.
— Нет спору, но это пример того, что средство в медицине всегда может создавать побочное действие на больного. А электрокардиограф, тот же термометр по назначению, — средство контроля и диагностики. Оттого что градусник проще кардиографа, анализ температурного листа не становится проще чтения ЭКГ. Вас обманывает то, что центр тяжести практической медицины сместился из инфекции в кардиологию…
— Ладно, — настаиваю, — пример похитрее: компьютерный томограф. Суперприбор. Ведет не только регистрацию, но и анализ. И анализ не по медицинской методе, гибкой и размытой; за четкостью контуров на томограмме стоит жесткий технический алгоритм. Электроника решает, что важно, а что несущественно, и решает на основе не ваших принципов.
— Все равно средство, — упрямится Михаил Иванович и разъясняет, что ежели данные вскрытия всегда или почти всегда совпадают с четкими контурами, то ему, Михаилу Ивановичу, плевать, на каком языке думает компьютер, раз он не врет и объясняется доступно, а томограммы, кстати, куда понятнее, чем мои выверты со «средними больными». — Ставить диагноз и лечить я все равно буду по-своему, применительно к каждому больному, даже когда ваши программы предложат мне обоснованные режимы ГБО. Но они, конечно, не повредят, — великодушно добавляет Михаил Иванович и, чтобы оставить за собой последнее слово, придвигает историю болезни.
«А где твоя симпатичная мысль насчет верхнего и нижнего пределов интенсивности?.. Это не я сказал, это Ньютон и Оккам сказали, я сказал — одну гипотезу можно. А в целом — выправи и посылай. Как оно у вас называется? Ага, вот в „Медицинскую технику“ и пошли».
Доктор …ских наук Николаев. Пояснение.
Признаюсь, я не видел ни одной книги Оккама и труды Ньютона перелистал единственный раз лет пятнадцать назад. Поэтому прошу меня простить за расхожие ссылки на «гипотез не измышляю» и принцип Оккама об отсечении лишних сущностей. Впрочем, полагаю, автор мог не создавать себе авторитет моими ошибками…
…По какому праву я навязываю врачам свой язык? Их языку пять тысяч лет, моему — едва две сотни. Их учили семь лет и время от времени доучивают, я — только осваиваю медицинскую кибернетику, да и сама кибернетика делает в медицине первые шаги. В лучшем случае — вторые. Выходит, надо смиренно искать средства, говорящие на языке врачей-клиницистов?
Завотделением сам отменный врач. Быть может, не такой начитанный, как Михаил Иванович, и не такой сострадательный, как Людмила Васильевна, зато исчерпывающе точный, и осторожность с активностью соотнесены в нем, как следует быть.
Но уж администратор он — поискать. Марк Александрович, на мой взгляд, занимает должность ниже своих возможностей. Сколько помню, он ни на кого не повысил голос, и, напротив, не помню, чтобы то, что он хотел сделать в отделении, не было сделано хотя бы частично. Когда он в отпуске или болеет, дела идут не намного хуже.
…Был будто бы такой зарубежный тест: в крупной фирме заведующих подразделениями собрали на пару недель на учебу и без них проверили отделы и лаборатории. Тех, в чьем хозяйстве дела пошли значительно хуже или лучше, переместили…
Не было главного врача, с которым бы заведующий не ладил. Не было проверки, из которой отделение вышло бы с существенными замечаниями. Вместе с тем мы — не самые лучшие, не торчим на виду. Нет, я навидался начальников, наш — первого сорта. Скучноват только, но это оборотная сторона медали, ведь надо Марку Александровичу дистанцию держать. Максимума скучности заведующий достигает, когда пишет годовой отчет.
Правда, последний раз шеф внес демократизм в это мероприятие, и было решено отчет обсудить перед оформлением. Вот тогда я и попробовал реализовать идею об использовании средств, нужных и доступных врачам. Представлялся удобный случай, в кои-то веки врачи собрались вместе. Дело в том, что в нашем отделении нет лечащего врача для каждого больного, дежурный реаниматолог ведет всех и передает их по смене. Стратегию и тактику лечения уточняют на утренних конференциях, вот они и длятся иной раз по полтора часа. В это время в ординаторскую лучше не звонить — трубку-то возьмут, но на вежливый ответ может рассчитывать только прямое начальство, а оно в курсе и по утрам не тревожит. Так и выходит, что из четырех реаниматологов в отделении по утрам двое, ну, и заведующий — независимо от дежурства. Он после суток дежурства уходит домой на пару часов раньше, если все в порядке.
Наши терапевты, напротив, с утра пораньше в отделении — стараются скорее начать сеансы амбулаторным, приходящим больным. Когда дело налажено и с кислородом да барокамерами проблем нет, то ухитряются крутить на одной камере семь сеансов за рабочий день, а на двух — все двенадцать.
Не следует думать, что у врачей узкая специализация: реаниматологи прекрасно управляются с барокамерами, а терапевты, когда вынуждают отпуска или болеет кто, берут реанимационные дежурства, только Сережа не любит дежурить — опыта маловато, а у Марианны Леонидовны характер не для реанимации, солидный, неторопливый, даже заторможенный немножко. Манеры ее настолько великолепны, что мне все время хочется у нее убавить, а Михаилу Ивановичу прибавить. Амбулаторные больные перед Марианной Леонидовной трепещут, а Михаила Ивановича, пока он усов не отрастил, принимали за санитара.
Людмила Васильевна сменилась, позвонила соседке, попросила присмотреть за сыном. Петр Яковлевич, врач из нейрореанимации, он у нас совмещает полставки, принял дежурство и остался наверху. Сережа начал сеанс и спустился в курсантскую, барокамеру Марианны Леонидовны я поставил на профилактику, так что Петр Яковлевич за одним сеансом уследит. Сам я с профилактикой возиться не стал, всех дел на час, а тоже спустился в подвал, в курсантскую. Там и места побольше, и от телефонов подальше.
Шеф подъехал, как всегда стуча клапанами, — ему по знакомству так регулируют, что кажется, у его «Жигулей» распредвал квадратный. Марк Александрович разложил бумаги и начал, в это время вломился Мишель, потный и злой, ему единственному пришлось специально ради обсуждения из дому ехать. Заведующего слушают внимательно, у врачей есть хорошая привычка слушать внимательно. Отчет официальный, поэтому цифры выглядят внушительно: какому проценту положено расти — растет, какому уменьшаться — уменьшается.
Начинаем обсуждение. Михаил Иванович, оперируя выписками из истории болезней и данными отчета, доказывает давнюю и нехитрую идею о том, что хирурги бяки, а мы молодцы. Это к вопросу о перитонитах, их нам поздно передают, и Михаил Иванович, похоже, доказал, что поздно. Ох уж эти тяжелые перитониты! В газетах любят писать, что мы бы сейчас Пушкина спасли и князя Андрея бы вылечили. Смотря на какой день после поступления, доказывает Михаил Иванович. Все с ним согласны. Шеф выдвигает конструктивное предложение — смотреть все перитониты сразу после поступления к хирургам и совместно решать вопрос о переводе к нам. Мишель огрызается, что хирурги и так норовят случаи, требующие операции, лечить в барокамере. Шеф тут же начинает известную филиппику в адрес Михаила Ивановича, который не любит ГБО и рубит сук, на котором сидит. Людмила Васильевна и Марианна Леонидовна удерживают вконец озверевшего «Мишеньку, лапоньку, рыбоньку, птичку» в рамках ворчания.
И вот настает мой звездный час. Дело в том, что я обсчитал центральную таблицу отчета по двум независимым методикам, выявляя связи между количеством больных данной болезнью и результатом ее лечения. Выводы я сейчас и излагаю. Они сводятся к тому, что мы не формируем свой поток больных, а плывем по течению, то есть берем не тех, кому гипербарическая оксигенация поможет наверняка, а тех, кому она, наверное, поможет. В результате — снижается средняя эффективность лечения. Должен быть взрыв. Во всяком случае сам я, когда убедился в правильности расчетов, был поражен. Действие моих выкладок, однако, слабенькое. Более или менее адекватно реагирует только шеф, и то вяловато для его темперамента. А Марк Александрович, для которого это, по идее, руководство к действию, скучно молчит, а потом цедит, что, дескать, наши данные весьма субъективны. Лет пять назад я бы раскричался, но сейчас у меня хватает ума не шуметь.
Все же я выбираю день, когда заведующий дежурит, задерживаюсь после работы и пробую объяснить все сызнова.
Все в порядке. Марк Александрович меня прекрасно понял еще на обсуждении, он боится, что я его превратно понял, и ежели я не буду заводиться с пол-оборота, то он со мной, так сказать не для печати, поделится мыслями по поводу отсутствия выраженной связи между эффективностью лечения данного заболевания в барокамере и общим количеством больных этой болезнью, леченных в нашем отделении. Но за все время существования отделения в клинике, обращаю ваше внимание. Это первое. Почему таблица составлена за все восемь лет? А потому что тысячи больных смотрятся убедительнее, чем сотни. Четырехзначные цифры лучше трехзначных — согласитесь. Значит, ваша обработка охватывает и первые два года, когда мы пробовали все подряд лечить в барокамерах от избытка энтузиазма и недостатка опыта. Вы, кстати, попытайтесь оценить динамику режимов, впрочем, картотека — сущие авгиевы конюшни…
Во-вторых, в отделении сейчас трое больных (следует небрежный взгляд на дублер мониторного контроля, действительно три кардиограммы, — ну, меня рассчитанным на посетителей взглядом не пробьешь, по кардиограммам о наших больных немного узнаешь). Из них одного отдал Лева (заведующий большой реанимацией), — дескать, если ничего не помогает, одна надежда на барокамеру, но больной обречен — не держат швы. Чтобы шов был состоятелен, надо шить по живому и здоровому, а у него в животе не осталось здорового — старый разлитой перитонит. Швы несостоятельны, и теперь ему может помочь только один реаниматолог — Иисус Христос. Он скажет: встань! — и наша «поездная травма» возьмет постель свою и без ног пойдет домой. Впрочем, виноват, постель придется оставить — казенная. (Кто это говорил, что завотделением скучноват?) Послеоперационная девочка заживет отлично, небольшой застой, как ему положено, и сам бы прошел. Но она — дальняя родственница Марианны Леонидовны, постеснялась в свое время проситься к нам, легла в районную. Вторично операцию делали, естественно, уже здесь. И я взял ее в отделение в основном по дружбе, а ГБО так, для страховки. Сейчас свободные койки есть, и откажи я, Марианна Леонидовна меня не поняла бы, а если обстановка изменится и я ее девочку верну в хирургию, она меня поймет. И только третий больной — печеночная кома, стопроцентно наш. То есть без барокамеры он бы не выжил.