жится именно в костях. Однако же кальций участвует еще и в процессах свертывания крови, сокращения мышц, а также синтеза некоторых гормонов. Интерпретировать показатели кальция в случайном анализе крови, не имея перед глазами результатов других обследований, не сможет даже врач. Но поскольку анализ на кальций нередко делают на всякий случай, то мы с вами обсудим одну из самых частых причин его повышения.
Не надо думать, что чем больше кальция в крови, тем крепче кости. Иногда даже с точностью до наоборот.
Итак, вы все еще думаете, что чем больше кальция в крови, тем крепче кости? А вот и нет. Как правило, все совсем наоборот. Кальция в крови становится много потому, что он вымывается из костной ткани, а кости, наоборот, становятся очень хрупкими. Это заболевание называется «остеопороз». Регулируют обмен кальция в организме паращитовидные железы. Пара – значит «около». Паращитовидные железы – это четыре горошинки, которые расположены по бокам от щитовидной железы, за что они и получили свое название. Они вырабатывают парат-гормон, который и служит регулятором обмена кальция и фосфора. Если парат-гормона в организме становится много, а это бывает, например, при опухоли паращитовидной железы, то кальций вымывается из костей, соответственно, повышается его уровень в крови, а заодно и снижается уровень фосфора.
Вторым регулятором обмена кальция в организме является витамин D. Это своего рода ключ, который открывает кальцию путь в костную ткань. Если витамина D мало, это тоже может приводить к развитию остеопороза. В лаборатории, как правило, определяют не сам витамин D, а его производное – холекальциферол (25-OH витамин D).
Уровень кальция в крови – это довольно жесткая и постоянная величина, причем «коридор» значений довольно узкий. Любое отклонение его от нормальных значений требует выяснения причин. Высокий кальций может указывать на остеопороз, пониженное выделение кальция с мочой, повышенную функцию паращитовидных желез, опухоли костной ткани.
Низкий кальций может говорить, например, о снижении функции паращитовидных желез (это бывает иногда после операции на щитовидной железе). При любых отклонениях показателей кальция нужна консультация со специалистом.
☝Если у вас в анализе крови обнаружено повышение кальция, нужно сдать кровь на:
• кальций (еще раз, а вдруг лабораторная ошибка!);
• фосфор;
• парат-гормон (ПТГ, паратиреоидный гормон);
• холекальциферол (25-OH витамин D);
• сдать суточную мочу на кальций и отправляться на консультацию к грамотному терапевту или эндокринологу.
Но раз уж речь зашла о костях и кальции, то нельзя не вспомнить о такой распространенной болезни, как остеопороз, который может обернуться серьезными осложнениями, в первую очередь переломом шейки бедра и переломами позвоночника. До поры до времени остеопороз не имеет клинических проявлений, а первым (увы, иногда и последним) проявлением этого заболевания становятся как раз переломы. Поэтому давайте договоримся, что если вы женщина старше 65 лет (особенно если стройная, курящая и любительница кофе), то в следующий раз, обратившись к врачу, вы зададите ему вопрос: «Доктор, а не пора ли мне сделать исследование на остеопороз?» Впрочем, это будут не анализы. Содержание кальция в крови плохо отражает ситуацию с кальцием в костях. Это будет исследование, которое называется (остео) денситометрия, или исследование минеральной плотности кости. По результатам денситометрии станет ясно, нужно ли вам лечить остеопороз или же достаточно профилактики пищевыми продуктами или добавками, содержащими кальций и витамин D (вспомним, что витамин D – это ключ и без него кальций усваивается плохо).
Впрочем, пока вы еще не добрались до врача, никто не мешает нам вспомнить, какие продукты в рационе питания содержат большое количество кальция. Это прежде всего молочные продукты с низкой жирностью (плавленые сыры, брынза, творог, сметана), орехи, фасоль, овсянка, гречка. Витамин D содержится главным образом в рыбе; старшее поколение помнит это хорошо – знаменитый «рыбий жир» как раз и давали раньше детям для восполнения его дефицита.
И еще два очень частых вопроса:
– Можно ли есть продукты, богатые кальцием, и принимать препараты кальция внутрь, если у меня при ультразвуковом исследовании сердца выявили кальциноз аорты и клапанов?
– Можно. Процессы кальциноза сосудов и клапанов не очень сильно зависят от количества кальция в организме. Они являются скорее развитием процессов атеросклероза, и замедлить их прогрессирование можно соблюдением всех тех мер, которые мы обсуждали во второй книге «Здоровье сердца и сосудов».
– Если у меня остеопороз, можно ли мне принимать от давления препараты из группы антагонистов кальция? Антагонисты – это ведь означает «против». Не будет ли вымывания кальция из организма.
– Можно. Антагонисты кальция – это препараты, которые препятствуют входу кальция внутрь мышечных клеток, расположенных в стенках кровеносных сосудов, с тем чтобы не дать им спазмироваться. «Антагонисты кальция» – это сосудорасширяющие препараты. К обмену кальция в организме и к остеопорозу они отношения на имеют.
Натрий и хлор
Просто так, на всякий случай, эти анализы делать не надо. Они нужны врачу главным образом в тех ситуациях, когда проводится интенсивная терапия капельницами при тяжелых заболеваниях. Низкий натрий и низкий хлор могут указывать на передозировку мочегонными препаратами.
Эта история произошла много лет назад. Два наших доктора-кардиореаниматолога шли пешком от клиники до метро. В этот день они пошли не обычным путем – дворами, мимо общежитий на Малой Пироговской, а почему-то свернули направо на Большую Пироговскую (этот маршрут на целую минуту дольше). Возле бывшего кинотеатра (где сейчас театр Е. Камбуровой) они увидели лежащую на асфальте девушку без сознания. Реанимационные мероприятия в исполнении двух профессионалов – «Скорая» – и через несколько минут девушка была уже в нашей реанимации. Оказалось, что причиной клинической смерти была редкая смертельная желудочковая аритмия под названием «танец на пуантах», а возникла она из-за падения уровня электролитов – магния и калия. Причиной таких электролитных нарушений оказался самостоятельный прием мочегонных препаратов с целью похудеть.
Самодеятельное лечение мочегонными может быть смертельно опасно. Не по всем улицам города ходят после работы реаниматологи.
Глава 10Анализы на волчанку
Помните сериал про блестящего диагноста доктора Хауса, который почти в каждой клинической ситуации требовал от своих ассистентов сделать пациентке «анализы на волчанку»? Не смотрели? Ну и не важно. В этой главе мы поговорим о ревматических заболеваниях – это огромная группа болезней, которые объединяются одним признаком: при большинстве ревматических заболеваний в той или иной степени страдают суставы. Ревматология – одна из самых молодых и самых быстро развивающихся медицинских дисциплин. Не то что новые анализы, но даже новые диагнозы появляются с завидной быстротой.
А когда-то давно ревматологи лечили две основные болезни: ревматизм и ревматоидный артрит (суффикс -ид – по-гречески означает «подобный»). Это совершенно разные заболевания.
К тем же стародавним временам восходит название «ревмопробы», которыми до сих иногда называют набор из трех анализов: С-реактивный белок, анти-О-стрептолизин (АСЛО) и ревматоидный фактор. Полвека назад диагностика была крайне простая: болят суставы – делаем ревмопробы: если положителен АСЛО, то это ревматизм, если ревматоидный фактор, то ревматоидный артрит. Сегодня все гораздо сложнее. Но давайте разбираться по порядку.
♦ С-реактивный белок – это неспецифический показатель, который может повышаться при любом воспалительном заболевании: инфекционном, аутоиммунном и т. д. Само по себе повышение СРБ ни о чем не говорит, оценивать этот анализ можно лишь в сочетании с клинической картиной и результатами других исследований (более подробно мы это обсуждали в главе «Где живет воспаление»). Зачем его делают? Как правило, чтобы отличить воспалительное заболевание суставов от невоспалительного (остеоартроз), при котором никаких изменений в анализах крови не будет.
♦ Анти-О-стрептолизин (АСЛО) – это маркер наличия стрептококковой инфекции в организме. В прежние времена повышение АСЛО считали достоверным критерием ревматизма, который представляет собой заболевание суставов и сердца, вызванным иммунной реакцией на стрептококковую инфекцию. В XXI веке ревматизм уже почти не встречается, поэтому и анализ на АСЛО постепенно утрачивает свое диагностическое значение и все больше рассматривается просто как признак наличия стрептококка в организме. Он может повышаться после перенесенной ангины, а иногда определяется и у здоровых носителей. Самое главное: сам по себе повышенный АСЛО не надо лечить. Это всего лишь антитела (то есть следы!) наличия инфекции. Лечить надо саму инфекцию, в том случае когда она есть, например, антибиотики нужны при ангине, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.
А кстати, куда же делся ревматизм? Сложный вопрос. С одной стороны, стали все ангины лечить антибиотиками, даже когда этого делать не нужно, с другой стороны, возможно, сам стрептококк за полвека мутировал и перестал давать перекрестную иммунную реакцию. Во всяком случае, ни я, ни мои коллеги за последние 15 лет не видели ни одного случая острой ревматической лихорадки.
В отличие от ревматизма ревматоидный артрит встречается довольно часто, им болеет каждый сотый человек на планете. Ревматоидный артрит проявляется болями и скованностью в суставах, чаще в мелких суставах рук, хотя плечи, колени и другие суставы тоже могут вовлекаться в процесс. И вот как только появляются такие симптомы, врач обязательно назначит общий анализ крови (там СОЭ будет повышена) и анализы на