• осциллометрический метод основан на определении пульсовых изменений объема конечности, позволяет оценивать уровень артериального давления не только на уровне плечевой, но и других артерий конечностей.
• метод ультразвуковой допплерографии основан на фиксации появления минимального кровотока в артерии после того, как создаваемое манжетой давление становится ниже артериального давления в месте сжатия сосуда. С его помощью определяется только систолический уровень регионарного артериального давления;
• инвазивный (прямой) метод применяется только при хирургических вмешательствах, когда для контроля артериального давления в артерию вводится зонд с датчиком. Давление измеряется постоянно и отображается в виде кривой.
Физические основы метода ЭКГ
Устройство и принцип работы электрокардиографа
ЭКГ занимает ведущее место среди множества инструментальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Она оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике нарушений коронарного кровообращения. ЭКГ отражает увеличение отдельных полостей сердца.
Однако оценивать ЭКГ следует только с учетом клинической картины заболевания и после ознакомления с анамнезом, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным изменениям ЭКГ. Переоценка метода ЭКГ и игнорирование клинических данных может привести к серьезным диагностическим ошибкам.
Сокращения миокарда вызываются импульсами, генерация которых происходит в синусовом узле и распространяется по проводящей системе сердца от основания к верхушке сердца и от эндокарда к эпикарду. Нормальный автоматизм синусового узла составляет 60–80 импульсов в минуту.
В электрической активности сердца основную роль играет перемещение ионов калия и натрия через мембрану миоцитов. В состоянии покоя (поляризации) мембрана миоцита непроницаема для этих ионов, наружная поверхность ее заряжена положительно, а внутренняя – отрицательно.
При возбуждении (деполяризации) мембраны миоцита происходит активация ионного насоса, что приводит к уменьшению положительного заряда на поверхности клеточной мембраны, клетка становится отрицательно заряженной по отношению к окружающим невозбужденным миоцитам.
Формирование такого диполя приводит к возникновению электрического тока, направленного в сторону соседних положительно заряженных миоцитов. Так возбуждение распространяется вдоль мышечного волокна.
Процесс угасания возбуждения характеризуется тем, что наружная поверхность клетки вновь приобретает положительный заряд, восстанавливается первоначальный потенциал (процесс реполяризации). Распространение волны реполяризации происходит в направлении, противоположном деполяризации. При достижении состояния поляризации мембрана вновь становится непроницаемой для ионов и электрический ток не возникает.
Таким образом, сердце можно рассматривать как источник токов действия, который расположен в объемном проводнике (теле человека), вокруг которого возникает электрическое поле. Каждое мышечное волокно представляет собой элементарную систему – диполь.
Из бесчисленных микродиполей одиночных волокон миокарда складывается суммарный диполь – электродвижущая сила (ЭДС), которая имеет величину и направление, т. е. является векторной величиной. Направление ЭДС называется электрической осью сердца (ЭОС). В норме она располагается параллельно анатомической оси сердца.
ЭДС можно усилить и зарегистрировать в виде кривой – электрокардиограммы (ЭКГ). Регистрация ЭКГ осуществляется с поверхности тела человека аппаратом – электрокардиографом.
Современный электрокардиограф устроен по типу измерителя напряжения и имеет следующие части:
1) воспринимающее устройство – электроды, которые фиксируются на теле человека и улавливают возникающую при возбуждении сердечной мышцы разность потенциалов, а также провода отведений;
2) усилители – система катодных ламп, которые позволяют увеличить ничтожно малое напряжение, обусловленное ЭДС, чтобы это напряжение можно было зарегистрировать;
3) гальванометр для измерения величины напряжения;
4) регистрирующее устройство, включающее лентопротяжный механизм и отметчик времени;
5) блок питания (либо от сети, либо от аккумулятора).
Принцип работы электрокардиографа заключается в том, что колебания разности потенциалов, возникающих при возбуждении миокарда, воспринимаются электродами, расположенными на теле обследуемого, и подаются на вход электрокардиографа. Это чрезмерно малое напряжение усиливается в 600 раз благодаря системе катодных ламп.
Поскольку величина и направление ЭДС в течение сердечного цикла все время изменяется, стрелка гальванометра отражает колебания напряжения, а эти колебания, в свою очередь, отражаются на ленте, движущейся со скоростью 50 мм/ч. Бумага ленты расчерчена так, что 1 мм равен 0,02 с. Зная скорость движения ленты, можно рассчитать продолжительность элементов ЭКГ.
Электрокардиографы бывают одноканальные и многоканальные. Существует метод передачи ЭКГ по аудиосвязи, который используется в практике регистратора. скорой помощи.
Возможна амбулаторная непрерывная в течение 24 ч запись ЭКГ – суточное Холтеровское мониторирование.
Отведения в электрокардиографии
Для регистрации ЭКГ выбираются точки, между которыми разность потенциалов наибольшая. Такими точками являются обе руки и левая нога.
Общепринята регистрация ЭКГ в 12 отведениях: 3 стандартных, 6 грудных и 3 усиленных однополюсных от конечностей.
Протокол регистрации ЭКГ
ЭКГ снимается в теплом помещении после 10–15-минутного отдыха и не ранее, чем через 2 ч после еды.
Положение пациента – лежа на кушетке, при невозможности – сидя.
1. Электроды наложить на нижнюю часть предплечий и голеней. Под электроды подложить прокладки размером не более электродов, смоченные в 5–10 %-ном растворе натрия хлорида или водой. Электроды закрепить резиновой лентой. Электроды соединить с аппаратом проводами определенного цвета:
– черный – присоединяется к электроду на правой ноге («земля»);
– зеленый – на левой ноге;
– красный – на правой руке;
– желтый – на левой руке.
2. Выполнить заземление аппарата к контуру в кабинете или линии центрального отопления в нетрадиционных условиях. Включить в электросеть вилку кабеля питания. Включить аппарат (загорается сигнальная лампочка). Регулятором пера установить перо на изоэлектрическую линию. Зарегистрировать контрольный милливольт, включив протяжку (кнопку «М» или «50» в зависимости от марки аппарата) и одновременно кнопку «mV».
3. Записать ЭКГ:
• установить переключателем или кнопкой I отв.;
• нажать «М» или «50» и записать 3–4 комплекса;
• переключать последовательно кнопки на II, III, III вдох, aVR, aVL, aVF и произвести запись.
Для записи грудных отведений пользуются грудным электродом:
• при необходимости смочить волосистую часть груди водно-мыльным раствором;
• электрод перед записью устанавливать последовательно в точки, соответствующие V1, V2, V3, V4, V5, V6, на поверхности грудной клетки;
• установить переключатель (кнопку) в положение mV и зарегистрировать контрольный милливольт.
4. Переключить аппарат в исходное положение. Выключить аппарат переключателем, затем из электросети, снять заземление. Снять электроды с пациента.
5. Оформить ленту ЭКГ:
• обозначить отведения: I, II, III, IIIвд, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6;
• над I отведением записать дату, ФИО, возраст, диагноз.
В период диастолы сердца токи не возникают, и на ЭКГ регистрируется горизонтальная (изоэлектрическая) линия. Во время систолы изменение биоэлектрической активности миокарда отражается на ЭКГ отклонением графической кривой вверх и вниз от изолинии. Эти отклонения называют зубцами и обозначают буквами латинского алфавита Р, Q, R, S, Т.
На ЭКГ в норме различают следующие элементы:
• зубцы Р, R, Т – положительные (расположенные выше изолинии);
• зубцы Q, S – отрицательные (расположенные ниже изолинии);
• сегменты PQ, ST, ТР – расстояния между соответствующими зубцами;
• интервалы PQ, QT, TP, RR – отрезки ЭКГ, состоящие из сегмента и прилегающего зубца;
• комплекс QRS.
Амплитуда (высота) зубцов измеряется в миллиметрах, продолжительность (ширина) сегментов и интервалов – в секундах. Каждый из этих элементов отражает время и последовательность возбуждения различных участков миокарда.
Зубец Р называется предсердным и отражает возбуждение предсердий, с которого начинается сердечный цикл в нормальных условиях. Восходящий отдел зубца Р отражает возбуждение правого предсердия, нисходящий – левого предсердия. В норме амплитуда зубца Р составляет 0,5–2 мм, продолжительность – 0,06-0,1 с.
Интервал PQ соответствует периоду от начала возбуждения предсердий до начала возбуждения желудочков. Его продолжительность в норме составляет 0,12–0,2 с и зависит от состояния атриовентрикулярной проводимости.
Далее следует желудочковый комплекс QRS. Величина его в различных отведениях неодинакова. В норме она составляет 0,06–0,1 с. Интервал QS соответствует времени внутрижелудочковой проводимости.
Зубец Q отражает возбуждение межжелудочковой перегородки, отрицательный во всех отведениях, кроме AVR. В норме его амплитуда не больше 1/4 зубца R, продолжительность не более 0,03 с. Зубец Q на ЭКГ может не регистрироваться.
Зубец R отражает возбуждение обоих желудочков, его амплитуда колеблется от 5 до 15 мм. При полном охвате возбуждением желудочков записывается зубец S (не более 6 мм). Зубец R – положительный, зубец S – отрицательный, следующий за R в комплексе QRS. Только в отведении aVR зубец R отрицательный, a S – положительный. Амплитуда з