Видимый верхушечный толчок – ритмичная пульсация в V межреберье на 0,5–1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии, обусловленная ударами верхушки сердца в переднюю грудную стенку – можно наблюдать у людей астенического телосложения. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при дилатации левого желудочка (при пороках сердца, гипертонической болезни).
Видимый сердечный толчок – синхронная с деятельностью сердца разлитая пульсация передней грудной стенки слева от грудины, распространяющаяся на подложечную область – обнаруживается при гипертрофии правого желудочка и значительном расширении всего сердца. Легкая пульсация в эпигастрии иногда заметна и у здоровых худощавых людей.
Пульсация в правом подреберье, обусловленная увеличенной пульсирующей печенью, может выявляться при недостаточности трехстворчатого клапана.
Извитые и резко выступающие височные артерии отмечаются у больных гипертонической болезнью и атеросклерозом.
Пульсация сонных артерий («пляска каротид») и синхронные с пульсом кивательные покачивания головы (симптом Мюссе) возникают при выраженной недостаточности аортальных клапанов. Менее выраженная пульсация сонных артерий может быть у больных артериальной гипертензией, тиреотоксикозом, анемией, то есть при усиленном сердечном выбросе.
Вздутие шейных вен – признак правожелудочковой недостаточности (нарушение оттока крови из верхней полой вены). У здорового человека нерезкое вздутие шейных вен возможно только в положении лежа.
Пульсирующие змееподобные движения под кожей плечевых артерий (симптом «змейки») наблюдаются при атеросклерозе.
Узловатые расширения вен голеней характерны для тромбофлебита.
Пальпация
Цели: определить наличие сердечного толчка; верхушечный толчок и оценить его свойства (локализацию, распространенность и силу); выявить симптом «кошачьего мурлыканья»; исследовать свойства пульса (частоту, ритмичность, наполнение, напряжение, синхронность).
Определение сердечного и верхушечного толчка
Сердце прилегает к грудной клетке правым желудочком. Определение визуально и пальпаторно его пульсации носит название сердечного толчка.
Под верхушечным толчком подразумеваются пульсирующие колебания грудной стенки в области верхушки сердца, обусловленные ударами левого желудочка о грудную стенку при его работе.
Последовательность действий при пальпации области сердца
1. Ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки больного в области III–IV ребер между окологрудинной и передней подмышечной линиями. Основание кисти обращено к грудине, пальцы сомкнуты. При обследовании женщин большой палец отведен, молочную железу необходимо поднять.
2. Сосредоточив внимание на ощущении от кисти, определяют наличие или отсутствие пульсации. Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (в области эпигастрия и левого края грудины), констатируется наличие сердечного толчка. Если же пульсация ощущается под пальцами, то констатируется наличие верхушечного толчка.
3. Затем определяют свойства верхушечного толчка. Для этого, не отрывая руки, устанавливают кончики II–IV пальцев на одной линии в пульсирующем межреберье и по ощущениям оценивают:
а) локализацию верхушечного толчка,
б) его распространенность (оценивается по площади или диаметру зоны пульсации),
в) силу верхушечного толчка (оценивается по величине его удара о пальцы исследующего).
Сердечный толчок в норме не пальпируется (за исключением редких случаев, когда его можно ощущать у здорового человека после выполнения им физической нагрузки) и дает информацию о работе правого желудочка.
Верхушечный толчок в норме пальпируется и дает информацию о работе левого желудочка, локализуется в V межреберье на 1–1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, шириной не более 2 см, умеренной силы.
Оценка результатов
• Непальпируемый сердечный толчок – это информация об отсутствии гипертрофии и дилатации правого желудочка.
• Выраженный сердечный толчок – признак усиленной работы правого желудочка.
Смещение верхушечного толчка может быть обусловлено изменением размеров (гипертрофия – дилатация) левого желудочка, позиции диафрагмы, патологией легких.
Смещение верхушечного толчка влево определяется:
• при заболеваниях, сопровождающихся увеличением левого желудочка (аортальный стеноз, гипертоническая болезнь, недостаточность митрального клапана);
• при увеличении правого желудочка, который оттесняет левый желудочек влево;
• при скоплении жидкости или воздуха в правой плевральной полости;
• при высоком стоянии диафрагмы, приводящем к смещению левого желудочка влево (у гиперстеников, при асците, метеоризме, беременности).
Смещение верхушечного толчка влево и вниз наблюдается при аортальной недостаточности.
«Разлитой» верхушечный толчок, то есть занимающий большую, чем в норме площадь, бывает в большинстве случаев при смещении верхушечного толчка влево, чаще всего при дилатации левого желудочка.
Сильный, разлитой верхушечный толчок называется куполообразным (приподнимающим) и является характерным признаком аортальных пороков.
Смещение верхушечного толчка вниз и вправо может быть при низком стоянии диафрагмы (у астеников, при эмфиземе легких).
Верхушечный толчок не определяется при выпотном перикардите, левостороннем экссудативном плеврите.
Лечебное питание[1]
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы тактика диетотерапии определяется стадией болезни, наличием сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также массой тела больного.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы с нерезким нарушением кровообращения, хронической недостаточностью кровообращения, гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозе венечных артерий сердца, мозговых и периферических сосудов назначают основной вариант стандартной диеты.
Диеты при инфаркте миокарда
Главная задача специальной диеты при инфаркте миокарда – способствовать процессам репарации, восстановлению нормальных функций органа, предупреждению возможных осложнений, нормализации деятельности кишечника.
Для этого необходимо:
– ограничить количество простых углеводов;
– снизить энергоценность рациона в соответствии с потребностью больного, учитывая постельный режим;
– уменьшить в рационе количество животных жиров и холестерина, препятствуя прогрессированию атеросклероза;
– исключить продукты, вызывающие газообразование;
– включить в рацион овощи и фрукты с мягкой клетчаткой, стимулирующей деятельность кишечника;
– в остром периоде обеспечить дробное восьмиразовое питание;
– обогатить рацион витаминами (С, А), микроэлементами (солями калия), так как они обладают мочегонным действием.
– исключить из рациона питания экстрактивные вещества и соль;
Три рациона диеты соответствуют стадиям заболевания: I рацион назначают в остром периоде, II рацион – в подостром, III рацион – в стадии рубцевания.
I рацион назначают первые 7–8 дней. Прием пищи – 6–8 раз в сутки. Первые 2–3 дня теплую жидкую пищу дают дробными порциями.
Энергоценность рациона составляет 500–600 ккал.
Количество жидкости – 400–500 мл в сутки.
В питании используют абрикосовый, апельсиновый, яблочный сок, простоквашу, кефир, некрепкий чай, отвар шиповника, клюквенный морс.
Затем энергоемкость рациона увеличивается до 1150–1360 ккал. Белки – 50 г, жиры – 30–40 г, углеводы – 170–200 г.
Блюда протираются и готовятся без соли.
В питании используют протертые каши: манная, рисовая, гречневая, протертые супы, лечебный творог и свежие кисломолочные продукты, белковый омлет, отварные нежирные мясо и рыба, овощные пюре из кабачков, свеклы, цветной капусты, моркови. Фруктовые соки, фруктовые пюре, сливочное масло – в блюда 10–15 г.
II рацион используют в течение 2-й и 3-й недели.
Белки – 60–70 г; жиры – 60–70 г; углеводы – 230–250 г.
Свободной жидкости – до 1 л. Соль – 3 г в сутки.
Энергоценность рациона – 1700–1900 ккал.
Пища дается в непротертом виде дробно, 5–6 раз в сутки. В блюдах увеличивается количество сливочного масла, мясо и рыба готовятся куском, каши и супы не протирают.
III рацион используют с 4-й – 5-й недели.
Белки – 85–90 г; жиры – 70–80 г; углеводы – 300–350 г. Свободной жидкости – 1 л, соли – 5 г в сутки. Пища принимается 5 раз в сутки в непротертом виде. Диету дополняют овощами и фруктами в измельченном виде, рубленными и запеченными блюдами.
Энергоценность рациона составляет 200–2400 ккал.
В этот период времени очень важно следить за нормальной деятельностью кишечника, а при наклонности к запорам использовать в питании чернослив, соки с мякотью, свежие кисломолочные продукты. Улучшение вкуса пищи и облегчения переносимости бессолевой диеты стоит добиваться при помощи зелени, лимонного сока, томата. Не допускать использование продуктов в рационе выздоравливающего, вызывающих вздутие кишечника. После этого рациона больному назначают основной вариант стандартной диеты. Последний прием пищи должен быть за 2 часа до сна.
Диеты при ревматизме
Диетотерапия направлена на повышение защитных сил организма, укрепление соединительной ткани, снижение процессов воспаления, коррекцию метаболических нарушений, уменьшение побочного действия лекарственных препаратов и строится с учетом состояния органов пищеварения, характера обменных нарушений, степени активности процесса.
В активной стадии процесса в связи с постельным режимом и сенсибилизирующим влиянием углеводов, отрицательным воздействием NaCl на организм назначается вариант диеты с пониженной калорийностью (с исключением простых углеводов и резким ограничением поваренной соли). Такая диета оказывает десенсибилизирующее действие на организм.