Разобраться в биологии шизофрении особенно сложно: болезнь оказывает широкий спектр влияний на мозг и поведение человека. Эта глава описывает, что же исследователи мозга успели узнать о шизофрении: какие нейронные сети она повреждает, какие методики лечения уже доступны и какие генетические факторы и условия развития предрасполагают к этой болезни. Новое представление о шизофрении как о расстройстве нервно-психического развития, которое, в отличие от аутизма, проявляется в более позднем возрасте, сформировалось благодаря многочисленным генетическим исследованиям болезни.
Последние технические успехи генетики и нейровизуализации способствовали получению новых сведений о биологии шизофрении. Благодаря этому мы начинаем понимать, как шизофрения влияет на мозг, и разрабатывать животные модели для проверки гипотез и изучения истоков заболевания. Последние прорывы в этой сфере должны открыть нам путь к раннему вмешательству и лечению расстройства.
Основные симптомы шизофрении
Для шизофрении характерны три типа симптомов, каждый из которых объясняется нарушениями в разных областях мозга. Из-за этого шизофрения считается самым сложным расстройством в плане понимания и лечения.
Позитивные симптомы шизофрении ассоциируются с заболеванием чаще всего и распознаются пациентом раньше всего. Их называют “позитивными” не потому, что они хороши, а потому, что они представляют собой новые элементы поведения человека. Позитивные симптомы отражают расстройство мышления и волеизъявления. Расстройство мышления отрывает человека от реальности, что ведет к изменениям его восприятия и поведения, таким как галлюцинации и бред. Эти психотические симптомы часто ужасают не только самих больных, но и всех, кто их видит. И именно они становятся главной причиной стигматизации шизофреников.
Английский художник Луис Уэйн выразил свой опыт переживания позитивных симптомов шизофрении (в частности, измененного восприятия реальности) в изображениях кошек (илл. I, см. цветную вклейку). Как отметил Крепелин и как мы увидим в главе 6, порой выдающиеся художественные способности впервые проявляются у людей после развития шизофрении. Так, заболевшие шизофренией художники могут продолжить рисовать, а заболевшие люди, которые прежде не рисовали, могут заняться этим, чтобы выразить свои чувства.
Галлюцинации – самый типичный позитивный симптом шизофрении – могут быть зрительными или слуховыми. Слуховые галлюцинации очень тревожны: пациенты слышат голоса, которые их резко критикуют и даже оскорбляют. Голоса могут заставлять их причинять вред себе и другим людям. При шизофрении часто наблюдается и бред – ложные убеждения без каких-либо фактических оснований. Выделяют несколько типов бреда, но чаще всего встречается бред параноидный. Больным кажется, будто люди что-то против них замышляют, преследуют их, пытаются им навредить. Нередко они считают, что их пытаются отравить – в частности, прописанными лекарствами.
Весьма типичны для шизофрении бред отношения[52] и бред контроля (воздействия). Больным кажется, что они получают адресованные лично им сообщения по радио и телевидению. Часто у них возникает чувство, что другие могут контролировать их разум. Наконец, больные могут испытывать бред величия: им кажется, что они наделены особенными способностями.
Негативные симптомы шизофрении – социальная самоизоляция и отсутствие мотивации – обычно проявляются раньше позитивных, но остаются незамеченными, пока больной не переживет психотический эпизод. Склонный к социальной самоизоляции человек не обязательно физически избегает людей – он может просто замыкаться в себе и жить в отдельном мире. Отсутствие мотивации проявляется равнодушием и апатией.
Когнитивные симптомы отражают проблемы с волеизъявлением, исполнительными функциями при организации собственной жизни и рабочей памятью (одна из форм кратковременной памяти), служат ранними признаками деменции. Иногда больные не могут собраться с мыслями или следить за ходом мыслей. Кроме того, они порой не справляются с повседневными задачами, выполнять которые необходимо, чтобы добиваться успеха на работе или поддерживать отношения с другими людьми. В результате им очень сложно удерживаться на работе, вступать в брак и воспитывать детей.
Нейровизуализация больных шизофренией, не проходящих лечение, показывает, что со временем у них наблюдается небольшое, но заметное снижение количества серого вещества, в котором содержатся тела и дендриты нейронов коры головного мозга. Считается, что потеря серого вещества, обусловливающая когнитивные симптомы шизофрении, происходит в результате избыточного прунинга дендритов в ходе индивидуального развития, что приводит, как мы увидим чуть дальше, к потере синаптических контактов между нейронами.
Чтобы понять, как сильно симптомы шизофрении ослабляют нашу связь с реальностью, подрывая нашу независимость и чувство самости, давайте обратимся к человеку, который страдает этим расстройством, – к Элин Сакс (рис. 4.1), профессору юриспруденции Университета Южной Калифорнии и основательнице Института Сакс по вопросам законодательства, регламентов и этики в области психического здоровья. В 2007 году Сакс опубликовала книгу “Держать не может центр”[53], в которой откровенно и трогательно рассказала о своей жизни с шизофренией и призвала не загонять людей с таким диагнозом в узкие рамки, а позволять им самим нащупывать границы своих возможностей. В сентябре 2015 года ей присудили “грант для гениев” Фонда Макартуров. Свой первый ужасающий психотический эпизод Сакс описала так:
Рис. 4.1. Элин Сакс
Пятница, десять часов вечера. Я сижу с двумя одногруппниками в библиотеке Йельской школы права. Они не слишком рады там находиться, ведь в пятницу вечером можно заняться множеством более интересных вещей. Но я настояла на встрече нашей маленькой группы. Нам задали подготовить меморандум. Нам нужно его сделать, нужно его закончить, нужно его составить, нужно… Погодите-ка. Нет, постойте. “Меморандумы – это кара небесная, – объявляю я. – И у них есть цель. Они падут на ваши головы. Вы когда-нибудь кого-нибудь убивали?”
Одногруппники смотрят на меня так, словно их – или меня – окатили ледяной водой. “Шутишь, да?” – спрашивает один. “О чем ты, Элин?” – спрашивает второй.
“О, да все о том же. О рае, об аде. Кто есть что и что есть кто. Эй! – восклицаю я, вскакивая со стула. – Полезли на крышу!”
Я бросаюсь к ближайшему большому окну, вылезаю через него и оказываюсь на крыше. Чуть погодя за мной следуют невольные соучастники моего преступления. “Вот настоящая я! – заявляю я, размахивая руками над головой. – Прочь, во Флориду, к лимонному дереву! Прочь, во Флориду, к солнечным кустам! Где делают лимоны. Где обитают демоны. Да что с вами такое, ребята?”
“Ты меня пугаешь”, – брякает один. А через несколько неловких мгновений второй заявляет: “Я пошел внутрь”. Они напуганы. Привидение, что ли, увидели? И – представьте! – они лезут обратно в окно.
“Почему вы уходите?” – спрашиваю. Но они уже внутри, а я осталась одна. Несколько минут спустя я с некоторой неохотой тоже пролезаю в окно.
Когда мы снова усаживаемся за стол, я аккуратно сооружаю башенку из учебников и перекладываю листки со своими записями. Затем перекладываю их снова. Я вижу проблему, но не вижу решения. Все это очень тревожит. “Не знаю, как у вас, а у меня слова по страницам прыгают, – говорю я. – Кажется, кто-то проник в мои копии дел. Нужно связать дела. В связки я не верю. Но они способны удерживать части тела вместе”. Я поднимаю глаза и вижу, что одногруппники оторопело пялятся на меня. “Мне… мне нужно идти”, – говорит один. “И мне тоже”, – подхватывает второй. Они нервно собирают вещи и поспешно уходят с туманными обещаниями связаться со мной позже и поработать над меморандумом в другой раз.
Я прячусь между стеллажей и сижу там на полу до глубокой ночи, бормоча себе под нос. Становится тихо. Выключают свет. Я боюсь, что меня запрут в библиотеке, и наконец бегу к выходу, заныривая в библиотечные тени, чтобы меня не заметили охранники. На улице темно. Идти в общежитие неприятно. Придя, я никак не могу заснуть. В голове слишком шумно. Слишком много лимонов, и меморандумов, и массовых убийств, за которые я буду в ответе. Я должна работать. Я не могу работать. Я не могу думать[54]39.
История шизофрении
Как мы узнали из главы 3, основатель современной научной психиатрии Эмиль Крепелин разделил основные психические заболевания на расстройства настроения и расстройства мышления. Он смог провести черту между ними, потому что в своих исследованиях психических расстройств он полагался не только на тонкие клинические наблюдения, но и на знания, почерпнутые им в лаборатории пионера экспериментальной психологии Вильгельма Вундта. На протяжении всей своей профессиональной жизни Крепелин старался выстраивать концепции психиатрии на самых крепких из психологических исследований.
Крепелин назвал первичное расстройство мышления ранней деменцией, или слабоумием молодых, потому что оно начинается в более раннем возрасте, чем деменция Альцгеймера. Почти сразу швейцарский психиатр Ойген Блойлер раскритиковал этот термин. Блойлер полагал, что деменция – лишь один из компонентов болезни. Более того, у некоторых его пациентов болезнь развивалась в более позднем возрасте. Другие, заболев, нормально функционировали многие годы – работали и вели семейную жизнь. По этим причинам Блойлер назвал болезнь шизофрениями. Шизофрения[55] представлялась ему расщеплением психики – чувства оказывались оторванными от мыслительного процесса и мотивации, – и он использовал множественное число, чтобы указать на неоднородность расстройств, входящих в одну категорию. Идеи Блойлера заложили основы нашего представления о болезни, а его определение используется по сей день.