составляет около 50 %. Это значит, что генетический риск развития зависимости выше, чем риск развития сахарного диабета II типа или гипертонии124. Остальные 50 % обеспечивает взаимодействие факторов среды и генов. “Способность внешних стимулов оказывать влияние на организм в конечном счете требует изменений в экспрессии генов”, – говорит Нестлер, который как раз и изучает механизмы влияния наркомании на экспрессию генов122. Ученые совсем недавно начали разработку молекулярно-генетических методов, которые позволят нам выявлять гены, задействованные в формировании зависимостей.
Нестлер обнаружил в системе вознаграждения животных несколько генов, модификация которых значительно снижает предрасположенность к зависимости125. Выявив конкретные гены, связанные с риском развития зависимости, и определив, как с ними взаимодействует внешняя среда, мы сможем разработать более совершенные методы диагностики и лечения этого состояния.
Третье направление в изучении зависимости – эпидемиологические исследования, которые отслеживают частоту возникновения или распространенность конкретной зависимости в конкретной группе населения в определенный период времени. Благодаря эпидемиологическим исследованиям сегодня мы знаем, что употребление некоторых вызывающих привыкание наркотиков повышает вероятность употребления других вызывающих привыкание наркотиков.
Дениз Кандель из Колумбийского университета сыграла важнейшую роль в выявлении нескольких таких связей. Опираясь на эпидемиологические исследования молодых людей, она показала, что курение – это огромный шаг к кокаиновой или героиновой зависимости126. Эта находка вызвала следующий вопрос: молодые люди просто начинают с никотина, потому что это самый доступный для них наркотик, или же никотин делает с мозгом что-то такое, что повышает его восприимчивость к другим веществам и зависимостям?
Дениз Кандель, Амир Левин и их коллеги изучили этот вопрос на мышах и обнаружили, что действие никотина модифицирует воспринимающие дофамин нейроны мозга таким образом, что они начинают сильнее реагировать на кокаин. Если же животным сначала давали кокаин, это никак не влияло на их последующую реакцию на никотин127. Таким образом, никотин как бы “праймирует”, подготавливает мозг к кокаиновой зависимости.
Сегодня гигантские общественные усилия направляются на борьбу с курением, и вполне вероятно, что снижение числа курильщиков уменьшит и распространенность других зависимостей.
Другие аддиктивные расстройства
Некоторые компульсивные расстройства – расстройства, связанные с азартными играми, питанием и сексуальным поведением, – очень напоминают наркотическую зависимость. Мы знаем, что зависимость – это патологически преувеличенная реакция на определенную награду, поэтому вполне вероятно, что деньги, пища и секс активизируют те же самые области мозга, что и аддиктивные вещества. С помощью нейровизуализации удалось обнаружить сходные изменения в мозге зависимых людей и людей с ожирением. Со временем у наркозависимых обычно снижается активность некоторых участков системы вознаграждения при приеме наркотика – люди привыкают к удовольствию. Точно так же люди, страдающие ожирением, получают меньше удовольствия от еды. Исследования показывают, что система вознаграждения при ожирении, как правило, менее чувствительна к дофамину и отличается меньшей плотностью дофаминовых рецепторов.
Кайл Бургер и Эрик Стайс из Орегонского исследовательского института провели интересное исследование пищевых привычек 151 подростка с разной массой тела128. Сначала они расспрашивали каждого подростка о его пищевых привычках и пристрастиях. Затем испытуемым показывали изображение молочного коктейля и давали этот коктейль попробовать – все под контролем нейровизуализации. После этого ученые сопоставляли активность системы вознаграждения подростков с их ответами на вопросы о пищевых привычках.
У испытуемых, которые, судя по ответам, едят мороженого больше всех, при питье молочного коктейля активность системы вознаграждения была самой низкой. Это позволяет предположить, что они привыкли есть больше мороженого, чтобы компенсировать снижающийся уровень удовольствия от еды. Для получения эквивалентной награды им приходилось потреблять все бо́льшие порции (и дополнительные калории) – то есть действовать по сценарию наркозависимого. Это открытие показывает, что ожирение обусловлено изменениями в системе вознаграждения мозга, а не прожорливостью или потаканием собственным слабостям. Таким образом, постижение биологии ожирения должно пресечь стигматизацию страдающих этим расстройством людей.
Исследования обнаружили у ожирения и социальный компонент. Иными словами, кажется, что оно передается от человека к человеку. Не так давно Николас Христакис из Гарвардского университета и Джеймс Фаулер из Калифорнийского университета в Сан-Диего тщательно изучили рукописные материалы о 5 124 мужчинах и женщинах, принимающих участие во Фремингемском исследовании сердца – долгосрочном проекте, который был запущен в 1948 году и помог выявить многие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний. Еще на старте проекта исследователи собрали подробную информацию не только о семьях участников, но и об их близких друзьях и коллегах. Поскольку две трети взрослых из Фремингемского исследования участвовали еще в первой его фазе, а их дети и внуки – в последующих фазах, целая социальная сеть сообщества участников проекта оказалась отраженной на бумаге. По этим материалам Христакис и Фаулер выстроили детализированную сеть личных связей, и это позволило им впервые изучить, как круг общения влияет на поведение129.
Первой переменной, которую выбрали для анализа Христакис и Фаулер, стало ожирение, и здесь их ожидало поразительное открытие: складывалось впечатление, что ожирение распространяется по социальной сети подобно вирусу. Если у кого-то развивалось ожирение, вероятность того, что его друг придет к тому же, возрастала на 171 %. Христакис с Фаулером продолжили изыскания и обнаружили, что курение тоже “заразно”. Если ваш друг начинает курить, ваши шансы последовать его примеру возрастают на 36 %. Сходные показатели характерны для употребления алкоголя и даже для ощущений счастья и одиночества.
Исследования биологических и социальных факторов, определяющих развитие ожирения, помогут ученым разработать не только способы предотвращения ожирения, но и лекарства от других зависимостей. Контролировать себя нужно будет всегда, и всегда это будет непросто. Но возможно, мы поможем людям с неполадками в системе вознаграждения тем, что хоть немного облегчим им задачу самоконтроля.
Лечение зависимых людей
Эксперименты на животных и другие исследования рассказали нам очень многое о лечении людей с зависимостями. Во-первых, мы уже знаем, что зависимость – болезнь хроническая. Ошибочно полагать, что человек может месяц провести в реабилитационном центре и полностью излечиться. Это все равно что верить в сказки.
Во-вторых, зависимость поражает несколько областей мозга, несколько нейронных сетей, а посему требует комплексного подхода к лечению и вызывает ряд вопросов. Можно ли укрепить самоконтроль зависимого человека поведенческой терапией, которая помогает сдерживать саморазрушительные действия, или приемом препаратов, которые улучшают работу префронтальной коры? Могут ли поведенческие или медикаментозные вмешательства обесценить обусловливание, чтобы человек не реагировал на стимулы, связанные с аддиктивным веществом? Можно ли заставить систему вознаграждения отвечать на естественные стимулы, чтобы зависимого человека мотивировали уже не наркотики?
Пока успешнее всего с лечением зависимостей справляются поведенческие подходы, в том числе строго регламентированные 12-ступенчатые программы вроде “Анонимных алкоголиков”. Однако наиболее зависимые люди возвращаются к приему наркотиков даже после прохождения лучших из существующих программ. Высокие показатели рецидивирования отражают долгосрочный характер изменений в мозге, связанных с зависимостью. Как мы видели, наркотическая зависимость представляет собой одну из форм долговременной памяти. В ходе обусловливания мозг научается ассоциировать определенные внешние стимулы с удовольствием, и при столкновении с этими стимулами человека может тянуть к приему наркотика. Воспоминание об удовольствии сохраняется надолго даже после того, как зависимый человек перестает принимать наркотик, и потому-то так важна поддерживающая терапия – даже после нескольких рецидивов.
Цель лекарственного вмешательства состоит в том, чтобы помочь зависимому человеку забыть удовольствие, которое ассоциируется с наркотиком, и научиться противостоять мощным биологическим силам, лежащим в основе зависимости. Иными словами, лекарства могут повышать эффективность реабилитации и психологического лечения. Мы видели, что поведенческая и медикаментозная терапии воздействуют на происходящие в мозге биологические процессы и часто усиливают друг друга. В лечении зависимостей очень важно уметь воплощать растущий объем знаний о системе вознаграждения мозга в новые терапевтические подходы.
К несчастью, фармацевтические компании крайне мало внимания уделяют разработке препаратов для лечения зависимостей. Отчасти это объясняется их уверенностью в том, что они не смогут отбить деньги, потраченные на исследования: зависимые люди никогда не возместят им расходы. Тем не менее фундаментальные исследования способствовали появлению ряда важных препаратов, ослабляющих тягу к аддиктивным веществам.
Так, никотинозамещающие препараты воздействуют на те же области мозга, что и сам никотин, но делают это так, что тяга к сигаретам уменьшается. Метадон связывается с теми же рецепторами, которые активируются героином, но не покидает их так долго, что интенсивность эмоциональной реакции снижается. Хотя метадон тоже вызывает привыкание, метадоновая зависимость не нарушает повседневную жизнь так сильно, как героиновая. Кроме того, метадон – легальный рецептурный препарат