сухой гангреной. Омертвевшая ткань на ощупь холодная. При такой гангрене самочувствие пациента не страдает, опасности для жизни нет, если не присоединится инфекция и сухая гангрена не превратится во влажную. Влажная гангрена часто развивается при раневой инфекции, и это также обусловлено присоединением инфекции на открытую раневую поверхность. Некоторые бактерии производят газы. По этой причине влажная гангрена может развиться в газовую гангрену.
Газовая гангрена является самой опасной формой гнилостной гангрены. Причиной ее возникновения, как правило, становится микроорганизм Clostridium perfringens, и это название, нужно отметить, говорит о нем очень многое: оно происходит от латинского глагола perfringere, который переводится как «размозжить», «пробить», «повредить» или «насильственно проложить путь». Эти бактерии встречаются по всему миру. Их полно в песке, земле, фекалиях и уличной грязи. Perfringens – отпрыск опасной семьи. Так, например, Clostridium tetani вызывает опасное для жизни заболевание столбняк, или «сжатие челюстей», Clostridium difficile – не менее опасную кишечную инфекцию, а Clostridium botulinum – ботулизм – смертельное пищевое отравление, характеризующееся поражением центральной нервной системы. Между прочим, при несоблюдении условий гигиены после родов Clostridium perfringens приводит к опасной родильной горячке, от которой за всю историю человечества бесчисленное количество молодых женщин умерло в послеродовой период.
Бактерия Clostridium perfringens представляет собой анаэробную форму жизни, поэтому она может процветать только в условиях полного отсутствия кислорода. Бактерия обладает двумя опасными свойствами: отходами ее жизнедеятельности являются газы, образующиеся при гниении, и она вырабатывает ядовитые вещества, называемые токсинами.
На протяжении веков стараниям врачей-хирургов препятствовали газовые гангрены и раневые инфекции. Но почему в одной ране появляется инфекция, а в другой – нет? И почему в ране Питера Стёйвесанта развилась газовая гангрена? И почему сегодня подобных случаев практически нет?
Существует три фактора, которые решают, возникнет ли после повреждения раневая инфекция или газовая гангрена. Во-первых, конечно, наличие самой раны. Размер ее не так важен, поскольку бактерии достаточно малы, чтобы проникнуть даже в самую крошечную рану. Также имеет значение, как быстро смогут размножаться бактерии. Здесь важную роль играет обработка – насколько хорошо рана была очищена и поддерживается ли в чистоте. Но наиболее значительный фактор – это повреждение области вокруг раны. Эта область называется раневой поверхностью. От того, насколько сильно она повреждена, зависит дальнейшее восстановление, потому что раневая поверхность служит возбудителям заболеваний пищей.
В ране, нанесенной острым ножом, повреждение раневой поверхности не будет серьезным. Край раны останется здоровым. Защитные силы организма могут уничтожить вторгнувшихся в здоровые ткани бактерий, и рана затянется. Чистый, ровный порез затягивается быстро, если промыть его водой с мылом или дезинфицирующим средством. Это называется заживлением раны первичным натяжением или заживлением per primam. Если порез загрязнен, развивается гнойная раневая инфекция. Инфицированная рана заживает уже не per primam, а per secundam, то есть вторичным натяжением. Пока ничего нового. Помимо прочего здоровая раневая поверхность гарантирует снабжение необходимым количеством кислорода. Так как бактерия Clostridium perfringens не переносит кислород, у газовой гангрены в здоровом порезе практически нет шансов, в отличие от загрязненной раны.
При тупых травмах с синяками, ушибами или трещинами повреждается не только ткань, но и маленькие кровеносные сосуды раневой поверхности, и в эту область поступает меньше кислорода. Из-за этого отмирают гораздо большие участки ткани, чем предполагает сам размер раны. Подобное омертвение тканей называется некрозом. Он создает идеальную питательную среду для всевозможных видов бактерий. Из-за недостатка кислорода в раневой поверхности живущие в грязи бактерии Clostridium perfringens будут размножаться особенно активно. Так выглядит начало газовой гангрены.
Тот, кому все это известно, выполнит довольно простые действия. Он как можно быстрее очистит рану, промоет ее чистой водой (например, кристально чистой морской водой из бухты у Сен-Мартена) и оставит открытой. Затем при помощи острого ножа он удалит весь нежизнеспособный материал. Для этой процедуры есть прекрасные хирургические термины: Débridement или nettoyage во французском языке, некрэктомия – в русском. Впоследствии он будет содержать рану в чистоте, пока она полностью не затянется per secundam.
К сожалению, раньше хирурги делали наоборот. Вместо того чтобы промыть рану, они ее прижигали. Прижигание, конечно, убивает бактерии, однако при этом повреждает ткани и кровеносные сосуды раневой поверхности, так что проблема недостатка кислорода становится еще более острой. Кроме того, с повышенной температурой боролись при помощи кровопускания. Вызванное такой процедурой малокровие тоже ограничивало подачу кислорода к ране.
С раной Питера Стёйвесанта было много проблем. Попадание пушечного ядра сломало его кость таким образом, что та торчала из раны. Маленьким Clostridium perfringens нога Стёйвесанта, несомненно, сулила знатное пиршество.
В таких условиях число анаэробных бактерий растет с поразительной скоростью, на что защитные силы организма реагируют воспалением. Из-за этого появляются гной и высокая температура. Затем микробы начинают производить токсины – ядовитые вещества, которые уничтожают здоровые клетки в окружающей их, микробов, среде. Потом выделяется гнилостная жидкость, которая вместе с гноем помогает развиться влажной гангрене. Гнилостный газ, который продуцируют бактерии, под давлением постепенно приближается к еще здоровым тканям, к которым вследствие этого перестает поступать кровь. Газ ощущается под кожей, он хрустит, как свежевыпавший снег под ногами. Газ и токсины тем временем уничтожают все больше и больше тканей. Распространение инфекции ускоряется. Увеличение количества омертвевшей ткани означает уменьшение количества кислорода и, следовательно, улучшение условий жизни для возбудителей заболевания. Их массовое наступление неизбежно приводит к смерти.
Как нож, вилка, ложка, тарелка, стакан и салфетка являются стандартными атрибутами на любом столе, так и на операционном столе необходим стандартный набор инструментов и материалов. Хирургический нож, который раньше представлял собой цельный скальпель, сегодня состоит из рукоятки, куда вставляется одноразовый клинок. Это позволяет инструменту всегда оставаться в безупречном состоянии – острым и чистым. Наиболее часто используются крупные лезвия с выпуклообразной кромкой № 10, мелкие лезвия с выпуклообразной кромкой № 15 и ампутационные ножи № 11.Ткани фиксируются при помощи пинцета. Существуют притупленные «анатомические» пинцеты и атравматические «хирургические» пинцеты с острыми зубчиками. Существуют ножницы для рассечения тканей или отделения их частей, а также ножницы для перерезания нитей. Игла для сшивания удерживается при помощи особого зажима – иглодержателя. Раневой крючок помогает держать рану открытой. Стерильными марлевыми салфетками удаляют кровь. Промывную жидкость и дезинфицирующую жидкость держат наготове на столе для инструментов. Существует также множество маленьких и больших зажимов всех форм и размеров для самых разных целей. В операциях на костях применяются отвертки, пилы, долота, остеотомы, сверла, молотки и рашпили. Есть также зонды, расширители и аспираторы (отсасыватели). В современной хирургии соединение между желудком и кишками в животе выполняется при помощи сшивающих аппаратов. И, конечно, электрокоагулятор, без которого сегодня не обходится практически ни одна операция. Он представляет собой стержень с электрическим током, который используют для рассечения и прижигания органов и тканей.
Рана Питера Стёйвесанта, несомненно, была сильно заражена Clostridium perfringens. Бактерии заполняли территорию Бэль-Эйра, поверхность пушечного ядра, лежавшего на земле испанцев, грязную лодку, на которой Стёйвесанта доставили на корабль, грязные руки; множество бактерий было под черными ногтями хирурга, на запачканном операционном столе, на далекой от чистоты пиле и нестираных повязках. К сожалению, судовой хирург этого не знал. Однако он знал, что ампутация может спасти жизнь Стёйвесанта, если только резать достаточно высоко, там, где ткань еще не поражена. Для него это была обычная операция, для которой требовалось всего четыре инструмента.
Пациента положили на стол, и хирург перетянул турникетом (жгутом) его бедро. Это не только помогло остановить кровотечение, но и обеспечило обезболивание. Если конечность находится в перетянутом состоянии около получаса, мучительные тактильные галлюцинации в виде ощущения ползания насекомых в затекшей ноге становятся такими сильными, что воздействие ножа чувствуется гораздо слабее. Затем хирург взялся за ампутационный нож. Это был не маленький инструмент вроде хирургического скальпеля, а настоящий нож длиной около тридцати сантиметров и шириной в три сантиметра, своего рода нож мясника – острые края, заточенное лезвие, крепкая рукоятка. Таким ножом врач одним движением рассек плоть прямо над коленом до кости. Уже этого разреза было достаточно, чтобы появилась адская боль, однако разделение больших нервных путей, которые как толстые канаты пролегают глубоко внутри ноги, вызвало еще более сильную, леденящую боль, от которой пациент истошно взвыл. Кусок дерева, зажатый в его зубах, слабо помогал сдерживать эти жуткие вопли.
Между мышцами, сухожилиями и нервами проходят большие кровеносные сосуды, которые, разумеется, тоже нужно разрезать. К счастью, благодаря жгуту кровь не лилась из бедра, однако в голени содержался еще по меньшей мере литр крови, которая теперь струилась по столу, заливая все вокруг.