Разрез нужно было сделать в здоровой части ноги, то есть значительно выше огнестрельной раны, а кость распилить еще немного выше, чтобы закрыть потом ее конец мышцами и кожей. Вот почему следующим шагом было отделение мышц шириной с ладонь от кости. Четырьмя или пятью энергичными движениями, будто рубанком по доске, врач снял надкостницу, раздалось четыре или пять ужасающих криков от боли, если пациент к тому моменту еще не потерял голос. Затем хирург взял в руки пилу. Острая, мощная пила меньше чем за десять движений разрезала кость. Вибрации зубьев такой пилы пронизывают буквально «до мозга костей». Кусочки костей, кровь, рвотные массы, моча и пот – в каюте царил полный беспорядок. И вдруг, с глухим стуком, конечность упала. Нога поразительно тяжелая. Тяжелее, чем можно себе представить. Человек, должно быть, чувствует себя необычайно легко, когда избавляется от нее.
Конец культи остался открытым и был прочно бандажирован (перевязан), и только теперь врач мог снять жгут. Если кровотечение не останавливалось, на помощь приходило раскаленное железо. К этому времени пациент уже был без сознания. Открытая рана заживала per secundam.
За всю историю ведения войн таким образом были ампутированы десятки тысяч ног. Рекордсменом стал доктор Доминик Ларрей, французский военный хирург, который в 1794 году за четыре дня сражения у Сьерра-Негра в Испании якобы провел семьсот ампутаций. Получается, что, если он пилил в течение четырех дней, на одну ампутацию уходило около четырех минут. Этот рекорд он смог установить благодаря своему изобретению, инструменту, который и сегодня известен под названием ретрактор Ларрея. Его помещали на кость и сильным рывком отводили мускулы и кожу, так что путь пиле больше ничто не преграждало. Таким образом, теперь от соскабливания распатором можно было отказаться. Вероятно, несчастных выкладывали рядами, через которые один за другим следовали ассистент с турникетом, Ларрей с ножом и своим ретрактором, ассистент с пилой и, наконец, санитар, перевязывающий раны.
За то, что нам больше не приходится использовать этот стандартный метод, мы должны быть благодарны опасному эксперименту с ничего не подозревающим одиннадцатилетним сиротой. Маленький Джеймс Гринлис угодил под колеса кареты в Глазго. Его большая берцовая кость была сломана и торчала из кожи. В рану попало много уличной грязи. Без ампутации он был обречен на смерть, потому что неизбежно развилась бы гангрена. Тем не менее Джозеф Листер не провел спасительную операцию и не отнял ногу мальчика. Вместо этого 12 августа 1865 года он нанес на рану карболовую кислоту – щиплющую жидкость. Экспериментальное лечение оказалось успешным. Джеймс сохранил жизнь и ногу. Листер был провозглашен лордом, подарившим миру антисептику – «уничтожителя возбудителей заболеваний». Никто не задавался вопросом, правильно ли было так поступать. Эксперименты над детьми в то время считались абсолютно нормальным явлением.
Провал Стёйвесанта был ужасающим. Как, наверное, потешались над ним испанцы. Голландцы, однако, не были повержены и в последующие дни предприняли еще несколько тщетных попыток захватить испанский форт и с суши, и с моря. Принимал участие в атаках и Blauwe Haan, где лежал, оправляясь после ампутации, Стёйвесант. Корабль поразили три испанских пушечных ядра. 17 апреля, ровно через четыре недели после прибытия, голландцы отступили, как побитые собаки. Испанцы еще четыре года властвовали на Сен-Мартене.
Питер Стёйвесант вернулся в Нидерланды. Лишившись одной ноги, он уже не годился на роль морского торговца, потому компания дала ему работу на суше. Стёйвесант стал генеральным директором колонии Новые Нидерланды и первым мэром Нового Амстердама, населенного пункта на острове Манхэттен. Очевидно, ампутация не всегда означала конец карьеры. И все же обычный матрос, который терял руку или ногу, не мог рассчитывать на возвращение в строй. Как правило, таких увольняли в отставку, и им приходилось влачить жалкое существование попрошаек на суше или становиться пиратами с деревянными ногами в море.
В 1664 году англичане завоевали город Новый Амстердам и назвали его Нью-Йорком. Стёйвесант вновь оказался в Нидерландах, однако позднее вернулся в Нью-Йорк, чтобы жить как обычный гражданин. Он умер в 1672 году, в возрасте шестидесяти лет, и был похоронен в церкви Святого Марка в Бауэри.
В 1648 году голландцы вернули себе Сен-Мартен. По крайней мере, его половину. Французы колонизировали северную сторону острова (Saint Martin), голландцы – его южную сторону (Sint Maarten). Хотя обе колонии мирно сосуществуют друг с другом уже почти четыреста лет, там все говорят по-английски. В прекрасной соляной кастрюле, раскинувшейся за большой бухтой, сегодня находится национальная мусорная свалка.
12ДиагнозМетоды обследования: Эркюль Пуаро & Шерлок Холмс
Были времена, когда врачи не приветствовали своих пациентов рукопожатием во время визита. Возможно, они считали, что слишком хороши для этого, или просто боялись заразиться. В Азии и Аравии пациенты рассказывали о своих жалобах при помощи фигурки из дерева или слоновой кости. И неизвестно, прислушивались ли врачи к пациентам в принципе. Впрочем, зачастую в этом и не было необходимости, потому что они все равно не могли предложить должное лечение. Как правило, предписывали одно и то же: поставить клизму, очистить желудок и принять универсальное средство, панацею, которая спасала от всех недугов. Этим чудо-лекарством был териак, медикамент, изготавливаемый из венецианских змей. Такие врачи резко отличались от хирургов, поскольку последние работали исключительно руками, и их лечение было более специфичным по сравнению с «не режущими» врачами.
С тех пор в медицине, к счастью, многое изменилось. В настоящее время оздоровительные мероприятия врачей, не проводящих операции, настолько же целесообразны и существенны, как и их коллег-хирургов. Однако, учитывая роль врача в лечении пациента, между двумя профессиональными группами все еще пролегает пропасть.
От не оперирующего врача ожидают, что он поставит правильный диагноз, то есть выяснит, что с пациентом не так. Между тем практически для каждого случая уже существует оптимальная терапия. Болезни лечатся медикаментозно в соответствии с утвержденными протоколами и порядками назначения лекарственных средств. Врач может только ждать, будут ли работать восстановительные силы организма пациента. Если, несмотря на верный диагноз, пациент не справился, то изменить ничего нельзя.
У хирургов все иначе. Успех операции зависит не только от правильно поставленного диагноза, протокола терапии и восстановительных сил пациента, но и от непосредственного участия врача в лечении. Если пациент не выживает, несмотря на правильный диагноз, это может быть связано с действиями хирурга. Поэтому хирурги гораздо больше вовлечены в болезнь своего пациента, чем другие врачи. В конце концов, они буквально являются частью (благополучного) протекания болезни.
Вот почему хирурги выбирают другие способы постановки диагноза. Поскольку хирург несет ответственность за пациента, доверившегося его умению, он должен точно знать, что случилось, прежде чем приступить к лечению. Для не оперирующих врачей эта уверенность гораздо менее важна. Они могут позволить себе дистанцироваться с самого начала.
Как понять, что не так с пациентом? Другими словами – как поставить диагноз? В истории медицины врачи пытались отвечать на этот вопрос на разных уровнях. С самого начала они сталкивались со страхом пациента. Человек, который чувствует, что его конец близок, хочет узнать от своего врача, к чему готовиться. Есть ли еще надежда? Сколько мне осталось? Мне будет больно? Чтобы дать вразумительный ответ на эти вопросы, нужно, по крайней мере, распознать проблему пациента. С давних пор врачи делали это лучше, чем кто-либо другой, поскольку они за свою жизнь, естественно, видели много болезней и недугов. Только когда врач узнает, что случилось с пациентом, он может сделать прогноз. Он ставит диагноз и уже после этого делает какой-либо прогноз. Оба медицинских термина происходят от греческого слова gnosis, которое переводится как знание. Диагноз означает распознавание или понимание, поскольку приставка dia в греческом языке имеет значение через или сквозь. Прогноз означает предвидение или предсказание, так как приставка pro означает перед.
Изначально для постановки диагноза было достаточно описать болезнь, не зная, что стоит за ней. При этом руки для осмотра пациента врач не использовал. Если он, например, видел на пациенте пару пустул, вероятно, было не так уж важно, что за недуг за ними скрывался. Но если зловонные пустулы, из которых сочился гной, усеяли человека с ног до головы, это уже представляло серьезный повод для беспокойства. В обоих случаях пациенту давали рекомендации и назначали домашние лечебные средства. Таким образом, врачи не могли помочь, но и навредить тоже не могли. Можно постоянно указывать на то, что ситуация внушает опасения, однако за такое нельзя упрекнуть, ведь лечение само по себе вреда не наносит.
Недостаток понимания причин диагностированных заболеваний веками скрывался за нелепой историей о четырех телесных соках: крови, слизи, желтой желчи и черной желчи. Однако, основываясь на том, что причина заболевания или другого недуга кроется в дисбалансе между этими соками, хирург ничего не мог предпринять. Фактически ни одну из этих четырех жидкостей нельзя пополнить или вывести из организма (если, конечно, не брать в расчет кровопускание). Между прочим, никто даже не был уверен в том, что это принесет благоприятный результат. То было простым измышлением не оперирующих врачей!
Итак, следующий шаг заключается не только в том, чтобы распознать и назвать проблему, но и определить причины ее возникновения. Если это возможно, хирурги при помощи ножа пытаются причину устранить. Диагноз важен для прогноза, причина – для лечения. Например, диагноз илеус (кишечная непроходимость) в общих чертах обозначает нарушение продвижения содержимого кишечника. Это типичный диагноз, который ставят до момента исследования причины. При илеусе прогноз заболевания, независимо от его причины, всегда неуте