огда, когда раковые клетки начинают активно пробивать барьеры. Превосходным примером поддержания барьера в нашем организме является поджелудочная железа, которая хотя и способна переваривать мясо, не повреждается при этом сама благодаря своему барьеру. Слизистая оболочка желудка производит чистую соляную кислоту и при этом сама устойчива к ее воздействию. Инфекции возникают тогда, когда живые возбудители заболеваний прорывают барьеры при появлении открытых ран на коже или слизистых оболочках или при недостаточном кровоснабжении тканей. Повреждения и недостаток кислорода являются основными причинами разрушения барьера. Поэтому современная хирургия пытается восстановить, насколько это возможно, барьеры, которые были затронуты в ходе операции. Чтобы сохранить кровоснабжение ткани, мелкие кровеносные сосуды не должны быть повреждены, а в открытых ранах не должно быть живых патогенов.
Когда опухолевые клетки расходятся по телу через лимфатические сосуды, их перехватывают лимфатические узлы, которые работают как своего рода фильтр. В лимфатических узлах опухолевые клетки развиваются в опухоли. Инвазия перестает быть локальной и становится генерализованной: на этом этапе увеличенные лимфатические узлы можно прощупать. То же, что и с Люлли, произошло с Бобом Марли – все началось в подколенной ямке и затем перешло в область паха. Тотальной эксцизии исходной опухоли уже было недостаточно. В этом случае требуется удалить не только опухоль, но и связанные с ней лимфатические узлы. Опухоль устраняется, так сказать, «с корнем». Radix – это слово латинского происхождения, обозначающее «корень», поэтому медицинский термин «радикально» означает удаление опухоли вместе с лимфатическими узлами. Поскольку никогда не знаешь наверняка, поразили опухолевые клетки лимфатические узлы или нет, лучше удалить и то, и другое. Таким образом, хирургическая резекция при раковом заболевании должна быть как тотальной (от опухоли ничего не остается), так и радикальной (не должно остаться ни одного лимфатического узла, связанного с опухолью). Общую инфекцию обычно удается свести к локальной при помощи антибиотиков. При некоторых формах рака химиотерапия и облучение могут дать такой же эффект.
Но как только оккупанты достигают кровеносных сосудов, они переносятся к другим органам. Это приводит к распространению раковых клеток в отдаленные от первичного очага ткани, где возникает метастаз, что буквально означает «перемещение в другое место». На этой стадии с болезнью, как правило, уже нельзя справиться при помощи ножа. Против инфекций в таких случаях помогают только антибиотики, против рака – только химиотерапия.
Стадии ракового заболевания разделяются на три уровня – локальный, генерализованный и системный – при помощи классификации TNM.
Т обозначает опухоль. T1 – начало образования опухоли, T2 – более глубокое прорастание опухоли в пораженный орган, T3 – опухоль, которая переросла границы одного органа, T4 – опухоль уже перешла на соседний орган. Обычно на любом из этих уровней еще возможна тотальная хирургическая резекция. Хирург при этом должен соблюдать принцип запаса надежности, то есть удалять ткани на несколько сантиметров вокруг видимой опухоли, поскольку зачастую инвазия опухолевых клеток на микроскопическом уровне более развита, чем на макроскопическом.
N значит nodes, английский термин для обозначения лимфатических узлов. N0 означает отсутствие поражения лимфатических узлов, N1 – поражение ближайшей «станции» лимфатических узлов. На этой стадии радикальная хирургическая резекция еще может привести к окончательному выздоровлению. N2 обычно указывает на поражение лимфатических узлов, которые уже нельзя удалить хирургическим путем.
М – это метастазы. M0 означает отсутствие отдаленных метастазов, M1 – их наличие. В некоторых случаях, например, при ограниченном распространении в печени, легких или головном мозге, со стадией М1 все еще может справиться хирургическое вмешательство.
Стадия TNM не только во многом определяет прогноз ожидаемой продолжительности жизни пациента, но и варианты лечения. Лечение рака может служить нескольким целям. Куративная (лечебная) терапия направлена на то, чтобы полностью избавиться от рака раз и навсегда. Для этого иногда приходится считаться с вероятностью появления серьезных побочных эффектов или операцией, после которой человек уже не будет выглядеть как прежде. Куративная терапия обычно возможна только на ранней стадии. Паллиативная терапия направлена на продление жизни больного раком, замедляя прогрессирование заболевания и рост количества опухолевых клеток. Разумеется, при этом необходимо сопоставлять выигранное время жизни с побочными эффектами лечения. Такая терапия призвана сделать умирание пациента из-за рака максимально безболезненным, а не бороться с самой болезнью.
Бобу Марли, подтвердив диагноз, порекомендовали ампутировать только один палец, поэтому рак у него, должно быть, обнаружили на ранней, локальной стадии. Поскольку опухоль сидела под ногтем, она быстро начала причинять боль. Исходя из этого, можно предположить, что болезнь Марли находилась на самой первой стадии. При хирургической резекции злокачественной меланомы первой стадии (T1N0M0) есть почти девяностопроцентный шанс, что пациент все еще будет жить через пять лет («пятилетняя выживаемость», см. главу 16). Боб Марли, однако, не был готов пожертвовать своим пальцем и не дожил до старости. И все же он стал легендой.
15ЖивотДревние римляне и абдоминопластика: Луций Апроний Цезиан
Из всевозможных образов жизни именно наш, западный, быстрее всего приводит к избыточному весу. Ожирение является причиной многих болезней современности, которые распространяются как эпидемия из Западной Европы и Северной Америки по всему миру. Существует прочная взаимосвязь между ожирением и диабетом 2-го типа, сердечно-сосудистыми заболеваниями и раком. Западный образ жизни – именно из-за которого, между прочим, постоянно растут затраты в системе здравоохранения – зародился очень давно, еще в Древнем Риме. Там избыточный вес превратился в постоянно нарастающую проблему, как и для нас сегодня, и уже тогда молодое поколение было ею озадачено. Возможно, объяснением может служить тот факт, что «гамбургер» был изобретен римлянами.
Рим или, по крайней мере, те слои римского населения, которые могли себе это позволить, к началу нашей эры утопали в не знающей границ роскоши. Самой декадентской частью экстравагантной жизни города была еда. Раб, вооруженный ведром, который щекотал пером горло гостя, сидящего за столом, вызывая тошноту, чтобы освободить место для следующего блюда, был неотъемлемым атрибутом каждого римского праздника. В то время действительно подавались самые необычайные блюда: жареная шея жирафа, фаршированный хобот слона, запеченное свиное вымя, фрикадельки из мяса дельфинов, свежий мозг оленя и паштет из павлиньего языка. Молодой Луций Апроний Цезиан, стоявший у истоков зарождения нашего западного образа жизни, должно быть, сполна насладился всеми этими яствами. Он был очень толстым.
Однако у отца, Луция Апрония, были особенные планы на своего сына. Он известен нам как предводитель войска в Нидерландах при императоре Тиберии, и о нем есть множество упоминаний в работах римского летописца Тацита. Апроний-старший был закоренелым, опытным и жестоким убийцей, он предавал казни каждую когорту, проявившую трусость в бою. Территорию, которую Юлий Цезарь много лет назад отвоевал у германцев для Римской империи, нужно было защищать изо дня в день от повстанческой борьбы народов Севера. Жизнь на этих территориях резко контрастировала с городской жизнью в Риме. По сути, люди были заняты возведением укреплений, нападениями или отражением натисков врага, потребляя простую, скудную пищу, добытую в близлежащей местности: желуди, кролики, кабаны… За свою службу Апроний в 15 году нашей эры был одарен самой высокой честью, которую Римская империя могла оказать: триумфальное шествие через Рим. Его карьера быстро развивалась, в течение нескольких месяцев он был консулом, а затем стал проконсулом в Африке, и в конце концов он посвятил богам свое копье, поразившее варвара в лицо. По его мнению, его толстопузый сын срочно должен был изменить образ жизни. Потому что сын должен стать солдатом, как отец.
Из этого конфликта между отцом и сыном нам известно лишь то, что сыну пришлось пойти на операцию. Плиний Старший, великий римский энциклопедист, описывает эту историю в труде всей своей жизни Naturalis historia[22] в главе о жировой ткани, в одиннадцатой книге, восемьдесят пятой главе: «Сыну Л. Апрония, мужчины в чине консула, было сказано, что жир был у него забран, чтобы облегчить бремя, которое мешало его движению». Плиний упоминает эту операцию в качестве подтверждения того, что жировая ткань нечувствительна и в ней не содержатся кровеносные сосуды. Крайне мудрым представляется и его замечание, что особенно толстые животные (не исключая людей) не стареют.
Речь, должно быть, шла об операции, которую часто осуществляли в Римской империи. Согласно преданию, та же хирургическая процедура была проведена в отдаленной провинции Иудея с местным сановником, который состоял на службе у римлян. То был чрезвычайно тучный раввин Элеазар бен-Симон, о котором повествуется в Талмуде, глава 83б, Бава Меция: «Ему дали усыпляющий напиток, отвели в мраморный зал, где его живот был открыт, и оттуда убрали жир, который сложили в несколько корзин».
Причина операции в этом случае была не косметической, а прагматичной. Согласно Талмуду, объем окружности живота Элеазара нужно было уменьшить, чтобы в будущем он судил более разумно и обдуманно. Кроме того, его толстый живот мог преградить ему путь к бракосочетанию. Немыслимо, что эти операции могли быть лапаротомией, разрезанием брюшной полости. Столетия назад Гиппократ описывал, что операции на брюшной полости смертельны в любом случае, и римлянам это было хорошо известно. В 46 году до н. э. сенатор Катон даже выбрал чревосечение в качестве способа самоубийства, осознавая драматический эффект вываливающихся наружу кишок и медленной, но верной смерти. Цезарь в Африке поставил его в безвыходное положение. Когда его нашли в опочивальне, он еще был жив. И, вероятно, врач вопреки убеждениям закрыл рану живота. Катону, однако, удалось вытянуть нитки, и к рассвету он уже был мертв. Успешная операция на брюшной полости произойдет спустя 1800 лет.