В военное время хирургам, конечно, часто доводилось иметь дело с разорванными животами и вываливающимися кишками, но у несчастных жертв всегда была такая низкая вероятность выживания, что в мирное время никому не приходило в голову разрезать живот пациента. Что же такого опасного в открытом животе, что в течение длительного времени для хирургии он считался запретной зоной? На самом деле абсолютно ничего. Разрезание и закрытие живота оставляет обычную рану. Опасность заключалась в удивительно сложно устроенной системе, которая располагается за брюшной стенкой.
Простые народные сказки показывают, что представление о том, что происходит в животе, было очень смутным. На самом деле, конечно, невозможно, как Иона, оказаться в животе кита и выйти наружу через несколько дней. Бабушку в ночной сорочке и девочку в красной шапочке или шесть маленьких козлят тоже не удастся высвободить из живота: позволить им выскочить, просто разрезав брюшную стенку, а потом заполнить живот камнями и зашить брюшную стенку. Потому что пища, разумеется, попадает не в брюшную полость, а в желудочно-кишечный тракт.
Пищеварительная система на самом деле представляет собой одну длинную трубку, ведущую от рта к анальному отверстию. Хотя разные части этой трубки имеют разные функции, структуры и названия, все они взаимосвязаны. За полостью рта следует полость зева, затем пищевод (Оesophagus), желудок (Gaster), двенадцатиперстная кишка (Duodenum), тонкий кишечник (Intestinum tenue), толстый кишечник (Colon), к которому относятся слепая кишка (Caecum) и аппендикс, и, наконец, прямая кишка (Rectum). От желудка до прямой кишки эта трубка, длиной около девяти метров, уложена в брюшной полости и прикрепляется по всей длине при помощи так называемых брыжеек к задней части живота. Однако нельзя сказать, что кишечник и желудок абсолютно свободно располагаются в животе. Через брыжейку, mesenterium, проходят кровеносные сосуды, снабжающие кишечник и желудок. В брюшной полости к тому же находятся четыре других органа: печень, желчный пузырь, селезенка и жировая складка брюшной стенки в виде фартука, а у женщин – в полости малого таза – еще и матка и два яичника. Это все. Между кишечником и органами есть немного жидкости, но совершенно нет воздуха. Брюшная полость не имеет никакого соединения с естественными отверстиями. Вот почему она не населена бактериями.
Таким образом, живот заполнен органами, и все они расположены прямо напротив брюшной стенки. Поэтому открывать брюшную стенку нужно очень осторожно, чтобы не повредить кишечник, который находится сразу за ней. Из-за ряда сопутствующих сложностей это было невозможно почти во все времена.
Из-за постоянного напряжения мышц живота давление внутри брюшной полости высокое. На каждой стороне живота есть четыре вида мышц: наружные косые, внутренние косые, поперечные и прямые. Чтобы стоять прямо, сидеть или наклоняться, нам нужны все восемь мышц живота. У пациента, у которого разрезана стенка живота, эти мышцы из-за боли и паники в качестве защитной реакции рефлекторно приходят в напряжение. Поскольку в таких случаях брюшная стенка прижимается к кишечнику, не задеть его ножом довольно трудно. Кроме того, из-за давления он сразу начинает выпирать через рану из тела, и не успеете оглянуться, как кишечник уже лежит на животе или рядом на столе. Конечно, хирург не сможет работать дальше. Но приводить все в порядок тоже нелегко. Пациенту, находящемуся в сознании, не удастся вернуть кишки обратно в живот и уж тем более закрыть рану должным образом.
Первая успешная лапаротомия – хирургическое вскрытие брюшной полости – была проведена за десятки лет до открытия анестезии и первого описания асептики. В первый день Рождества в 1809 году Эфраим Макдауэлл в гостиной своего дома в Данвилле, штат Кентукки, удалил своей 44-летней пациентке Джейн Кроуфорд путем лапаротомии огромную опухоль левого яичника. Женщине удалось успокоить себя пением псалмов. Операция длилась полчаса. Пациентка прекрасно восстановилась. Женщина вполне здоровой прожила долгую жизнь и умерла в возрасте 78 лет. Макдауэлл сохранял хладнокровие, когда кишки после вскрытия живота оказались на столе. Согласно его описанию, во время операции ему поначалу не удавалось вернуть их обратно. Однако после удаления массивного новообразования в брюшной полости снова появилось достаточно места. Сегодня лапаротомия стала стандартной операцией. Живот можно вскрыть разными разрезами: вдоль по срединной линии, поперек над пупком, по диагонали «переменным разрезом», разрезом в виде хоккейной клюшки, «инцизией Шеврона», «разрезом Мак-Бурнея», «инцизией Кохера» или «инцизией по Пфанненштилю». Лапаротомия может быть проведена из-за инфекции в животе или перфорации в желудочно-кишечном тракте, а также для удаления гнойника или для избавления пациента от илеуса, острой непроходимости кишок. Лапаротомия все чаще заменяется лапароскопией, минимально инвазивной операцией брюшной полости.
В III веке до нашей эры, в Александрии эпохи Птолемеев, врачи Эрасистрат и Герофил получили разрешение на изучение анатомии живота на живых людях, заключенных, приговоренных к смертной казни. Разумеется, они тоже столкнулись бы с проблемой высокого давления в брюшной полости, однако в том, чтобы аккуратно закрывать раны, не было никакой необходимости. Их несчастные жертвы, должно быть, переносили ужасные мучения, но, возможно, это спасло их от еще более страшных мук во время пыток. За болью при разрезании следует боль в брюшине. Брюшина – это внутренняя оболочка брюшной полости. Поскольку она покрывает и поверхность внутренних органов, она получила название peritoneum, буквально «охватывающая». В ней есть болевые нервы, и любое касание брюшины вызывает сильную тошноту и позывы к рвоте. Как оперировать пациента, который кричит от боли и которого начинает тошнить, как только кто-то дотрагивается до его разрезанного живота? Если при открытии живота еще и был поврежден кишечник, да так, что переполненное бактериями содержимое кишок попало в брюшную полость, пациент умирал в последующие дни от перитонита. Для операции на брюшной полости нужен спокойный пациент, который ничего не чувствует, не напрягает мышцы живота, и его не рвет. И, конечно, хирург, который работает чисто и не повреждает кишечник.
Описанная в вышеупомянутом рассказе из Талмуда мраморная комната, в которой был прооперирован раввин Элеазар, может свидетельствовать о некоторой степени понимания основных условий гигиены в хирургии. О чистой и аккуратной операции в то время, конечно, не могло быть речи. Там говорится и об усыпляющем напитке, который дали раввину перед операцией, что указывает на существование своего рода наркоза, но это, безусловно, не то же самое, что настоящая анестезия, достаточно сильная для расслабления мышц живота и обезболивания брюшины.
Поэтому ни в случае с римлянином Апронием, ни с раввином Элеазаром это не была операция на брюшной полости, поскольку об обоих мужчинах мы знаем, что они жили после операции в течение многих лет. Если у пациента толстый живот, избыточный жир откладывается не только в брюшной полости. Он может скапливаться подкожно, то есть между кожей и мышцами живота. Поэтому, если мужчины не подвергались хирургическому вмешательству, чтобы избавиться от жира в самом животе, дело, вероятно, касалось подкожного жира. Так что это была не операция брюшной полости, а операция брюшной стенки. Такая операция называется медицинским термином абдоминопластика, происходящим от латинских слов abdomen – «живот» и plasticus – «формирующий».
Но даже такое вмешательство было довольно смелой затеей для того времени. Сегодня мы знаем, что после удаления подкожной жировой ткани у пациентов со значительным избыточным весом плохо заживает послеоперационная рана. Поэтому такого рода операции можно делать только людям, которые сначала значительно похудеют. Что касается этого вопроса, Плиний, приведя операцию Апрония для иллюстрации свойств жировой ткани, был в общем и целом прав. Потому что, хотя в жировой ткани под кожей все же есть кровеносные сосуды, их относительно мало. Именно поэтому увеличивается риск возникновения раневой инфекции или плохого заживления раны – в зависимости от толщины слоя подкожного жира.
В римские времена раневые инфекции становились причиной опасных для жизни осложнений. Поскольку Апроний-младший, как нам известно из других источников, жил еще долго и счастливо, операция брюшной стенки в его случае, очевидно, прошла удачно. Вероятно, он немного сбросил в весе до операции, так что под описанным бременем, которое ограничивало его подвижность, Плиний, скорее всего, имел в виду не избыточный вес, а значительный излишек кожи после потери веса. С другой стороны, о раввине Элеазаре говорится, что в последние годы жизни он страдал от сильных болей. Возникли ли они из-за осложнений после операции?
Сегодня максимальный предел веса, при котором можно проводить абдоминопластику, – около 100 килограммов. Говард Келли, гинеколог из Балтимора, описал первую абдоминопластику современности в 1899 году. Бразилец Иво Питанги, пластический хирург, который сделал себе имя при лечении Элизабет (Лиз) Тейлор, в шестидесятые годы прошлого века разработал методику косметической абдоминопластики, и она составляет основу всех современных вариантов подтяжки брюшной стенки.
В 1982 году французский хирург Ив Жерар Иллу представил новый способ удаления подкожной жировой ткани при помощи стальной канюли и мощного отсасывателя – технику липосакции. Через небольшой разрез в коже отсасывающая трубка интенсивно двигалась вперед и назад через жировую ткань. Таким образом жировая ткань расщеплялась на мелкие частички и сразу же выводилась. В этом отношении Плиний тоже был прав: жировая ткань, хотя и не является полностью нечувствительной, все же содержит так мало болевых нервов, что липосакцию без проблем можно проводить под местным обезболиванием. Тем временем диапазон методов пластической хирургии скорректировать излишки кожи значительно расширился. Вершиной достижений является так называемая контурная пластика, 360-градусная коррекция. Сначала пациент подвергается хирургическому вмешательству в зоне кожи живота в положении лежа на спине, затем под анестезией его переворачивают, чтобы осуществить то же самое с кожей спины, пока он лежит на своем «новом животе».