боль в верхней части живота и даже упал в обморок в ванной своего дома в Принстоне. Но последнее не соответствовало типичным симптомам желчнокаменной болезни. Кроме того, рентген не выявил никаких признаков желчных камней. Во время физикального обследования Ниссен обнаружил болезненность при надавливании в правой верхней части живота пациента, что подходило под описание воспаления желчного пузыря, но при этом ощущалась пульсирующая масса в середине живота. Опасаясь, что это может быть аневризма брюшной аорты, он предложил Эйнштейну операцию. То, что Эйнштейн испытал в ванной – внезапная боль и потеря сознания, – вписывалось в диагноз ОААА. Был риск скоропостижной смерти пациента, если не сделать операцию.
Сегодня это стандартная процедура, дающая хорошие результаты, с приемлемым уровнем риска, особенно у относительно молодого пациента в возрасте 69 лет. Однако она требует соблюдения определенных условий, которые в 1948 году Ниссен обеспечить не мог. Во-первых, перед операцией нужно провести рентгеновские исследования, чтобы определить размер (диаметр), протяженность (длину) и местоположение аневризмы (по отношению к почечной артерии). Сегодня это делается с помощью компьютерной томографии с контрастными веществами и сонографии. Но эти методы исследования в то время еще не были изобретены. Ниссен должен был сам определить все это непосредственно во время вмешательства, открыв живот и посмотрев на аневризму. Во-вторых, что касается лечебных мероприятий, у Ниссена было не слишком много вариантов. Первую успешную операцию по замещению ААА провел Шарль Дюбо в 1951 году в Париже. Он использовал часть аорты умершего человека.
Но в 1948 году о таком даже не думали. При разрыве аневризмы можно было перевязать аорту, чтобы спасти жизнь пациента. Но при этом полностью блокировалось кровоснабжение ног, так что они попросту отмирали. Поскольку Альберту Эйнштейну, казалось, не грозила смертельная опасность, в его случае, конечно, было совершенно неприемлемо допустить это ужасное осложнение.
В декабре того же года Ниссен выполнил операцию на брюшной полости Эйнштейна. Сначала он убедился в том, что желчный пузырь в нормальном состоянии и камней в нем нет. Затем он на самом деле обнаружил аневризму аорты брюшной полости, которая была размером с грейпфрут, но без трещин. Ниссен использовал экспериментальную технику. Он обернул ААА целлофаном – в эту полупрозрачную пластиковую пленку упаковывали обычно сласти, хлеб и сигареты. Идея заключалась в том, что этот чуждый человеческому организму, но биологически разлагаемый материал вызовет тканевую реакцию. Вследствие этой реакции образуется рубцовая ткань, которая укрепит тонкую стенку расширенного кровеносного сосуда. Таким образом неизбежный разрыв можно было отсрочить на некоторое время.
Эйнштейн быстро восстановился после операции и покинул больницу через три недели. Ниссен вернулся в Европу в 1952 году и стал профессором хирургии в Базельском университете.
Но как это сработало с целлофаном? Материал представляет собой прозрачный целлюлозный полимер, изобретенный в 1900 году и впоследствии используемый для всевозможных целей. В хирургии с ним экспериментировали еще чаще. Но чтобы великий ученый упаковал аневризму в пакет для бутербродов – в это просто невозможно было поверить. Хотя такой метод использовался уже несколько лет, о ясных долгосрочных результатах известно не было. В последующие годы эту технику полностью вытеснило хирургическое протезирование сосудов, при котором поврежденная часть аорты заменялась пластиковой трубкой. Таким образом, целлофан постигла печальная участь, и сегодня сосудистые хирурги могут от души посмеяться над этим. Как бы там ни было, Альберт Эйнштейн прожил со своей завернутой аневризмой размером с грейпфрут еще семь лет, и, согласно нашим нынешним знаниям об ААА, это практически чудо.
Диаметр грейпфрута составляет примерно 10 сантиметров. Средняя продолжительность жизни пациента с ААА более семи сантиметров без лечения составляет всего девять месяцев. Это означает, что половина таких пациентов умирает раньше. Вероятность того, что аневризма размером больше восьми сантиметров разорвется, более тридцати процентов – и этот риск преследует больного постоянно. Эйнштейн с его 10-сантиметровой аневризмой должен был умереть в течение года или двух. Его шанс прожить с этим заболеванием еще семь лет составлял всего несколько процентов.
Ниссен не случайно сравнил объем ААА Эйнштейна с размером грейпфрута. Врачи часто использовали грейпфрут, чтобы описать «масштабы процесса», например, рост опухоли или аневризмы. Последовательность: мандарин, апельсин, грейпфрут – была общепринятой, потому что они имели в среднем диаметры 2, 3 и 4 дюйма соответственно (1 дюйм = 2,54 см). И чем больше аневризма, тем хуже прогноз для пациента.
Ниссен ясно дал понять Эйнштейну, какой величины дамоклов меч повис над его головой. Но тот отреагировал хладнокровно и вопреки всем ожиданиям жил в течение долгого времени в добром здравии. Через четыре года после операции ему даже предложили стать президентом государства Израиль. К сожалению, с момента открытия общей теории относительности в 1915 году он не добился серьезных прорывов в своих исследованиях, но даже в последние семь лет он каждый день ходил на работу в институт перспективных исследований в Принстоне. Пока он тщетно пытался согласовать тяготение с квантовой механикой, в его аневризме действовал закон Лапласа. Он гласит, что напряжение стенки (сосуда) при неизменном давлении прямо пропорционально диаметру. Чем больше аневризма, тем сильнее напряжение, создаваемое постоянным давлением в стенке сосуда. Вследствие этого аневризма имеет тенденцию не только к постоянному росту, но и к повышению скорости роста. А поскольку стенка аневризмы становится тоньше и тоньше по мере ее расширения, риск разрыва увеличивается с увеличением диаметра.
Действительно ли сработал этот трюк с целлофаном и стенку сосуда укрепила рубцовая ткань? Вероятно, нет. Эйнштейну просто повезло, и он – живое доказательство исключения из правила.
В апреле 1955 года у Альберта Эйнштейна снова появилась боль в животе, которая теперь сопровождалась жаром и рвотой. Ему было 76 лет. Хотя все указывало на воспаление желчного пузыря (присутствовала полная триада), конечно, имели место опасения по поводу ОААА. В то время с аневризмами уже научились справляться при помощи протезирования сосудов. Фрэнка Гленна, сосудистого хирурга из Нью-Йорка, имеющего должный опыт, направили поговорить с профессором. Он нанес визит пациенту и предложил операцию. Но Эйнштейн не согласился. Он почувствовал, что пришло время, и сказал: «Искусственно продлевать жизнь – это так пошло. Я внес свой вклад, теперь пора уходить. И я хочу сделать это достойно». Ему дали морфин и отвезли в госпиталь Принстона. Два дня спустя ему показалось, что ему лучше, но в ночь с 17 на 18 апреля 1955 года он умер. Его необычная клиническая картина разорванной аневризмы с триадой острого воспаления желчного пузыря была названа «признаком Эйнштейна».
На следующий день патологоанатом Томас Харви сделал вскрытие. Он обнаружил у Эйнштейна легкие курильщика, артериосклероз, увеличенную печень, разорванную ААА и по меньшей мере два литра крови в животе. Желчный пузырь был в норме. Мозг весил 1230 граммов, что на 200 граммов меньше, чем у взрослого мужчины среднего возраста.
17ЛапароскопияЭндоскопия и минимально инвазивная революция
9 декабря 1806 года после научного заседания в Иозефинуме, Венской медико-хирургической академии, семь джентльменов удалились в заднюю комнату, где лежал труп молодой женщины. Профессора протестировали на нем аппарат немецкого врача, некоего Филиппа Боззини из Франкфурта, который объединил в своем приборе свечу, спекулум и окуляр. Он назвал это устройство световодом.
Спекулум – это медицинский инструмент, с помощью которого можно осмотреть внутренние полости тела. Speculum с латыни переводится как «зеркало». Окуляр – это часть микроскопа или телескопа, маленькая линза, через которую можно рассматривать различные объекты. Аппарат Боззини был впечатляющим изобретением. Потому что, когда пытаешься заглянуть в полости тела при помощи спекулума – и это отлично знал каждый доктор, – собственная голова преграждает путь свету. Три элемента – спекулум, источник света (свеча) и глаз должны были находиться на одной линии, чтобы избежать теней, но получалось так, что либо источник света закрывал обзор исследующему врачу, либо его собственная голова заслоняла свет свечи. Кроме того, врачей интересовало, не станет ли прибор из-за свечи слишком горячим. Директор Хофрат, вице-директор, четыре профессора и штабс-врач осмотрели с помощью него влагалище и задний проход трупа и с восхищением отметили: «Присланный из Франкфурта световод доктора Боззини был представлен на заседании и предварительно исследован, после чего было принято решение немедленно опробовать его на трупе женщины… все связанные с ним ожидания полностью оправдались».
Хотя еще Гиппократ и хирурги античного мира использовали спекулум для исследования всевозможных естественных отверстий тела, фактически успешный эксперимент с «Франкфуртским световодом» можно считать моментом рождения эндоскопии – технического метода, который при удовлетворительном освещении позволяет осмотреть внутренние полости тела. В последующие годы световод совершенствовали многие врачи и производители инструментов в разных странах. В 1855 году француз Антонен Ж. Дезормо дал своей версии название «эндоскоп», то есть буквально «смотрящий внутрь». Так появилось название «эндоскопия».
Примерно через 190 лет после первого эксперимента со световодом, 9 февраля 1996 года, во время ежегодного симпозиума по вопросам лапароскопической хирургии, проходившего в больнице Св. Луки недалеко от Брюгге, бельгийский хирург Люк Вандерхейден сидел за столом перед аудиторией и выглядел несколько взволнованным. Для такого важного события он переоделся, сменив медицинскую одежду на солидный костюм. На него смотрели камеры. Благодаря довольно новой технологии –