Hernia diaphragmatica) – это отверстие в диафрагме, через которое проходит пищевод. При грыже в рубце (Hernia cicatricalis) старый рубец (шрам) образует слабое место. При бедренной грыже (Hernia femoralis) слабое место представляет собой промежуток, через который кровеносные сосуды проходят от живота к ногам. При паховой грыже (Hernia inguinalis) именно паховый канал, через который опускались яички, является слабым местом. Вот почему паховая грыжа у мужчин возникает значительно чаще.
Однако, чтобы правильно восстановить норму, нужно для начала понимать ее структуру. То есть не только знать нормальную анатомию брюшной стенки (как обычно выглядит организм), но также и то, как эта анатомия изменилась с появлением грыжи. Какое совпадение, что Бассини разработал свою идею именно в Падуе, в местном университете, где Везалий заложил основы нормальной анатомии, а Морганьи – основы патологической анатомии. Бассини описал свою технику в 1889 году как «nuovo metodo operativo per la cura radicale dell’ernia inguinale» – «новый операционный метод радикального лечения паховой грыжи».
Его революционная идея заключалась в том, чтобы разрезать все части, которые больше не соответствовали нормальному анатомическому положению, а затем сшить их так, как они находились в здоровой брюшной стенке. Легче сказать, чем сделать – это, должно быть, ощутил Бассини, лежа под деревом и исследуя все слои брюшной стенки через свою рану. Наверное, он уже тогда понял, что каждый слой играет определенную роль в стабильности всей структуры и в случае паховой грыжи к каждому из них должен быть особый подход.
В брюшной стенке можно легко различить семь разных слоев. Вместе они образуют три функциональные единицы: каждая выполняет свою работу и требует особого обращения. Сначала грыжу покрывает слой, состоящий из кожи, подкожной ткани и наружных косых брюшных мышц. Эта оболочка не обеспечивает стабильности, так как она не в силах противостоять воздействию, на нее оказываемому. Под ней находится мышечный слой, состоящий из внутренних косых брюшных мышц и поперечных мышц живота, а также Fascia transversalis, «второй брюшины». Этот мышечный слой в одиночку выдерживает давление брюшной полости и, таким образом, создает ключ к решению проблемы. И уже под ним располагается образованный из брюшины грыжевой мешок, который, как и первый слой, никак не способствует поддержанию стабильности.
При паховой грыже грыжевой мешок проходит через мышечный слой и образует вздутие под покровным слоем. Бассини сначала разрезал все слои поврежденной брюшной стенки (то есть слои покрытия и мышечный слой), а затем сшивал мышечный слой крупными стежками вниз по паховой связке – примерно так же, как тучный мужчина, который свой торчащий из расстегнувшихся пуговиц рубашки живот пытается спрятать под джемпером, снова застегнув пуговицы и заправив рубашку в брюки. Бассини описал эту операцию у 262 пациентов – результаты были превосходными.
К сожалению, техника Бассини не годилась для больших грыж. Потому что часто ключевой мышечный слой настолько ослаблялся из-за паховой грыжи, что его больше нельзя было реконструировать (скажем так, если рубашка слишком мала). Сначала ему требовалось дополнительное усиление. Для этого применяли металлические нити, каучук или нейлон, но материалы плохо приживались и быстро рвались. Решение проблемы в конечном итоге пришло благодаря космическим полетам: для тормозных парашютов пилотируемых космических капсул использовался материал, который должен был соответствовать чрезвычайно высоким стандартам. Текстиль, способный противостоять таким нагрузкам, был сделан из полиэтилена. Этот синтетический материал тихо и бесследно исчез бы как диковинка мира космических полетов, если бы его не задействовали для создания двух сенсационных продуктов: в 1957 году – для изготовления спортивных обручей и в 1958 году – как вязаную узловую сетку для восстановления паховой грыжи.
Синтетический текстиль срастается с тканью, обеспечивая ей оптимальную стабильность. Хирург Френсис Ашер положил сетку глубоко в брюшную стенку, между грыжевым мешком и мышечным слоем – как будто тот тучный мужчина с вывалившимся животом просто оставил пуговицы расстегнутыми, но надел под рубашку добротную нижнюю сорочку.
Но революционер Бассини поставил перед операцией две задачи: устранить существующую проблему и максимально эффективно нормализовать ситуацию. Использование сетки ничего не принесло для решения второй задачи. Следующий большой шаг в лечении паховой грыжи должен был стать новым словом во всей хирургии. Этот шаг сделал Ирвин Лихтенштейн, американский хирург. Он владел небольшой частной клиникой на бульваре Сансет в Беверли-Хиллз – Lichtenstein Hernia Institute. Своих пациентов с паховой грыжей он оперировал, используя измененную технику Бассини. Особенность заключалась в том, что он осуществлял вмешательство под местным наркозом и в амбулаторных условиях, так что после последнего стежка его пациенты могли сами подняться с операционного стола и сразу же пойти домой. Эта концепция была поистине революционной. Когда в 1964 году хирург представил свой метод лечения, присутствовавшие просто потеряли дар речи. Потому что до этого момента пациенты с грыжей должны были лежать на больничной койке несколько дней или даже недель.
В некотором смысле Лихтенштейн руководствовался идеей Бассини о том, что нормальная ситуация должна быть восстановлена как можно скорее после устранения проблемы. Бассини думал о состоянии брюшной стенки. Лихтенштейн думал о жизни пациента в целом. Ведь жить – это не лежать в больнице и ждать, а быть дома и делать обычные повседневные дела – ходить, есть, пить, принимать душ, работать. Очевидно, больше не было веской причины оставаться в постели после появления паховой грыжи.
Между тем нам теперь известно не только то, что пациенты после операции могут встать и вприпрыжку побежать домой. Было обнаружено, что такой подход еще и снижает риск появления осложнений. Лихтенштейн доказал это при таком довольно незначительном хирургическом вмешательстве, как устранение паховой грыжи. Когда датский хирург Хенрик Келет смог подтвердить это в 2004 году при масштабной операции кишечника, он заставил хирургов по всему миру еще раз застыть от удивления. Он назвал этот принцип Fast track surgery[30]: комбинация всевозможной еды и напитков, употребляемых сразу после операции, значительное уменьшение болевых ощущений, скорейшая «мобилизация» пациента и short stay, короткий, по возможности длящийся один-два дня послеоперационный период пребывания пациента в больнице. До 2004 года мы буквально запрещали нашим пациентам съедать хоть крошку хлеба, прежде чем пройдет вздутие живота после операции на кишечнике. Раньше мы полностью очищали кишечник, внутривенно вводили жидкость, чтобы пациенты не пили, и вставляли в мочевой пузырь катетер, чтобы они могли спокойно лежать в постели и не ходить в туалет. Люди оставались в больнице не менее двух недель и вынуждены были мириться с такими странными осложнениями, как проблемы с кишечником, который внезапно прекратил функционировать, скопление жидкости в легких, пролежни или тромбоз вен ног. С 2004 года мы больше не очищаем кишечник, пациенты могут есть всего через несколько часов после операции на кишечнике, посредством инфузии снабжаем лишь небольшим количеством жидкости, чтобы пробудилось чувство жажды и пациенты могли попить, и позволяем им встать как можно скорее, чтобы они сами смогли пойти, например, в туалет. Между тем Fast-Track-концепция завоевала все области хирургии – от операции паховой грыжи до замены тазобедренного сустава.
Лечение паховой грыжи в целом развивается дальше. Последний шаг еще предстоит сделать. Удар штыка, полученный Бассини, прошел через все мышцы брюшной стенки. Хотя исцеление этой зияющей раны наверняка было очень болезненным, молодой Эдоардо считал обязательным разделять все слои во время операции по устранению паховой грыжи. Как иначе можно достичь всего необходимого? С этим связан большой недостаток не только для операции Бассини, но и для всех новейших техник, которые предполагали использование сетки: из-за операционной раны всегда был риск развития хронических болей, не сильно отличавшихся от той, что испытал на себе Бассини после удара штыка. Эту проблему удалось решить примерно через сто лет после Бассини.
Нужно позаботиться только о том, чтобы сетка была размещена в правильном месте между слоями брюшной стенки: над брюшиной и ниже мышечных слоев. Не имеет большого значения, проникла ли сетка через рану брюшной стенки или направилась «в обход». Благодаря лапароскопии стало возможным достижение этого места при помощи операции «через замочную скважину» через пупок и укрепление сеткой без разъединения семи слоев брюшной стенки. Правда, минимально инвазивная операция не проводится под местным обезболиванием. Но это, опять же благодаря Fast-Track-концепции, уже не является недостатком. Даже после общей анестезии пациент может быть выписан в тот же день.
Оперирование паховой грыжи, независимо от того, по какому методу оно осуществляется, в настоящее время является наиболее часто выполняемым хирургическим вмешательством. Лапароскопическая операция по удалению паховой грыжи с использованием сетки и Fast-Track-реабилитация считается наиболее оптимальным методом проведения этой хирургической процедуры.
23Mors in tabulaГраницы хирургии: Ли Харви Освальд
В хирургии операции бывают плановыми (элективными) и неотложными. Элективные операции планируются заранее и не требуют срочности, в отличие от неотложных операций, когда на счету каждая секунда. При неотложной операции непосредственный риск операции всегда меньше риска невмешательства – независимо от уровня рисков. С элективными операциями все наоборот: непосредственный риск операции больше, чем риск невмешательства. Поэтому риск должен быть оправданным и низким, чтобы рассматривать операцию как вариант. В современной хирургии риск считает