ся оправданным, если при элективных операциях осложнения возникают не более чем в 10 процентах случаев, а смертность составляет не более одного процента. Появление осложнений, конечно, зависит от сложности операции, правда, скорее в том смысле, что после сложных операций тяжелые осложнения случаются чаще, чем после легких. Более легкие операции, конечно, тоже могут привести к очень серьезным осложнениям, однако это происходит реже.
К осложнениям, которые могут быть связаны с операцией, относятся раневая инфекция, вторичное кровотечение, воспаление мочевого пузыря или легких, тромбоз нижних конечностей, инфаркт миокарда, пролежни, тошнота, обстипация (запор) или застой в тонком кишечнике. Показатель, оценивающий в процентах количество смертей, называется смертность. От операции или осложнения на самом деле умереть не так-то просто. Только когда осложнение выходит из-под контроля, когда на него не реагируют достаточно быстро или когда одно осложнение приводит к другому, вызывая настоящий каскад дальнейших осложнений, тогда оно становится опасным для жизни.
Осложнения, даже смертельные, представляют собой риск, учтенный в каждой операции. Конечно, пациент должен быть заранее проинформирован об этом риске. Разговор между хирургом и пациентом, при котором заключается соглашение о последующих хирургических действиях, имеет английское название informed consent, что буквально переводится как «информированное согласие». Четыре аспекта предстоящей операции должны быть названы хирургом в этом разговоре, поняты пациентом и одобрены обеими сторонами: показание (основание для проведения операции), вид операции и ее последствия, альтернативы для пациента и (все) возможные осложнения операции.
Осложнение нельзя приравнивать к ошибке в лечении. Врачебная ошибка присутствует только в том случае, если осложнение случилось по вине врача. Если операция была выполнена lege artis, то есть «по закону искусства» (иначе говоря, в соответствии с установленными стандартами), но тем не менее появилась проблема, речь идет об осложнении, а не об ошибке. Осложнения также не следует путать с побочными эффектами. Первые всегда возникают непреднамеренно, последних следует ожидать. К побочным эффектам операции относятся, например, боли, повышенная температура, тошнота, усталость или психический стресс.
В хирургии осложнения зависят от мастерства хирурга, его опыта в проведении конкретной хирургической процедуры, сложности операции, применяемой хирургической техники, концентрации и точности всей команды до, во время и после операции, от удачи и от самого пациента. Все пациенты разные, и эти различия влияют на вероятность осложнений. Осложнения, как правило, возникают у людей с ожирением, у курильщиков, у людей с истощением, с солидным биологическим возрастом (который сильно отличается от календарного возраста) и при серьезной коморбидности – наличия сопутствующих заболеваний, которые могут стать причиной осложнений, таких как диабет, гипертония или астма. Таким образом, риск хирургического вмешательства в какой-то мере зависит от самого пациента: можно, например, бросить курить, снизить вес до нормального, до операции съесть достаточно продуктов, содержащих белок, и как можно старательнее лечить другие заболевания.
Хирурги должны регистрировать все возникающие в период лечения осложнения. Хорошо задокументированные осложнения – это своего рода контроль качества. Однако нельзя просто сравнивать результаты, полученные от разных хирургов из разных больниц. Поскольку хирург, оперирующий преимущественно курящих, пожилых и полных пациентов-сердечников, безусловно, регистрирует больше осложнений, чем хирург, который специализируется на лечении молодых здоровых спортсменов.
Кстати, не стоит думать, что хирургические осложнения возникают прежде всего во время операции (интраоперационно). Как правило, они появляются потом (постоперационно). Непосредственно при операции хирург имеет максимальный контроль над своим пациентом и оказывает наибольшее влияние на то, чтобы вмешательство прошло благоприятно. Сейчас риск буквально зависит от него. Поскольку осложнения обычно развиваются позже, доктор должен оперировать, так сказать, в 4D-очках. Четвертая величина – это время. Хирург должен оценить, как все, что он видит, разрезает, реконструирует, зашивает и забинтовывает в течение часовой операции, будет выглядеть на следующий день или через неделю. Если, например, во время операции орган хорошо снабжается кровью, то он будет прекрасного розового цвета не только в момент операции, в руках хирурга, но и через час или неделю. Но если он слишком бледный, хирург должен предвидеть, будет ли он черным или нежизнеспособным через несколько часов. Кроме того, минимальная кровопотеря во время операции может стать опасной для жизни через несколько часов после, если кровотечение не будет полностью остановлено. При сшивании отверстия в кишечнике требуется гораздо более высокая степень точности. Кишечный шов немедленно создает водонепроницаемый «замок». Однако, если ткань кишечной стенки в непосредственной близости от шва недостаточно хорошо снабжается кровью для заживления, клетки будут отмирать в течение часов и дней после операции, и в кишечнике возникнет «течь».
Контроль во время операции намного сильнее, чем после. Должно случиться что-то совершенно ужасное, чтобы пациент умер на операционном столе. Mors in tabula, «смерть на столе», является самым большим кошмаром для любого хирурга.
Доктор Малкольм Перри снова был на дежурстве. Два дня назад хирург в Далласе пережил самые страшные моменты за свою на тот момент еще короткую карьеру. Перри боролся за жизнь президента Кеннеди, но у него не было ни малейшего шанса против тех ужасных ран, что нанесли две пули. Кеннеди умер под его руками. И тогда вся страна набросилась на него.
Оба легких и сердце более или менее свободно расположены в своих отдельных полостях: правой и левой грудной полости (тораксе) и околосердечной сумке (перикарде). Самая большая полость в нашем теле – брюшная. В ней находятся желудок, тонкая кишка, толстая кишка со слепой кишкой (аппендиксом) и жировой складкой (сальником), печень с желчным пузырем, селезенка, матка и яичники. Все остальные органы туловища крепятся к жировой или соединительной ткани, то есть не свободно располагаются в полости. Это пищевод, вилочковая железа (тимус), крупные кровеносные сосуды, поджелудочная железа, почки, надпочечники, простата, мочевой пузырь и прямая кишка. Живот можно разделить на два сегмента – брюшную полость спереди и так называемое забрюшинное пространство позади. С хирургической точки зрения эта область труднодоступна. Она находится глубоко внутри, перед ней располагаются все органы брюшной полости. Кроме того, органы в забрюшинном пространстве скрыты между жировой и соединительной тканями. У пациента, лежащего на спине, к забрюшинному пространству можно попасть через живот. Тогда оно образует дно брюшной полости. Если пациент лежит на боку, пробраться к забрюшинному пространству, соответственно, можно тоже сбоку. Этот подход называется люмботомия, буквально «боковой разрез». Это стандартный путь к почкам и мочеточникам.
Перри не переехал, не взял отпуск, не поменялся дежурствами со своими коллегами, он просто продолжал работать. Поэтому два дня спустя, в воскресенье, 24 ноября 1963 года, он был дежурным хирургом, когда необычно маленький человек прибыл в то же отделение: подозреваемый преступник. Он был без сознания – его доставила «Скорая помощь». В него только что стреляли. Присутствующие сообщили, что в него попала одна пуля. В трахею пациента через рот сразу же ввели дыхательную трубку, а в вену начали вливать жидкость и кровь.
В левой нижней части его грудной клетки можно было увидеть единственную пулевую рану. Вдоль левого легкого ему установили торакальный катетер, однако из трубки не вытекала кровь. Харви Ли Освальд был худым мужчиной. На противоположной стороне грудной клетки, в правой задней части, под кожей четко прощупывалась пуля. Она прошла насквозь через верхнюю часть живота. Слабый, быстрый пульс 130 ударов в минуту все еще ощущался, но кровяное давление уже нельзя было измерить. Пациента мгновенно доставили в операционную, где три хирурга напрасно боролись за его жизнь.
Вся Америка сидела перед телевизором и следила за развитием событий. Гроб с телом Джона Ф. Кеннеди был доставлен в Капитолий в Вашингтоне, чтобы люди могли попрощаться с президентом. Затем телевизионная трансляция переключилась на крытую стоянку полицейского участка в Далласе, чтобы показать преступника, подозреваемого в нападении на президента. На экране появился связанный молодой человек в сопровождении двух полицейских. Его поместили в заранее подготовленный автозак. Внезапно из рядов репортеров выступил человек, подошел к тощему мужчине, ткнул пистолет в ребро и застрелил его. Впервые в истории убийство можно было увидеть в прямом эфире. Преступник направил оружие в сердце Освальда, но поскольку тот отбивался, выстрел прошел немного ниже. В силу того, что многочисленные репортеры с камерами и фотоаппаратами были здесь, выстрел был запечатлен с разных углов обзора. На YouTube есть множество полученных версий. Стрелок, некий Джек Рубинштейн, был немедленно окружен репортерами и вскоре оказался в камере, которую незадолго до этого покинул подозреваемый в убийстве. В гараже управления полиции царила суматоха, однако камеры не прекращали съемку. Несколько минут спустя прибыла «Скорая помощь», и худой человек, который, по-видимому, потерял сознание, был погружен в машину на носилках. Толпа перед Капитолием в Вашингтоне после сообщения из Далласа ликовала. Освальда застрелили.
Он был доставлен в отделение экстренной хирургии № 2 далласской Мемориальной больницы Паркленда. Лицо худого мужчины было знакомо каждому, и Малкольм Перри, вероятно, подумал: «Неужели опять!»
Протокол операции пациента Освальда общедоступен. Он входит в отчет комиссии Уоррена 1964 года, и его можно найти в приложении № 8 «