а теория ядовитых пуль? Решение немецкого профессора Клемперера, учитывая терапевтические возможности того времени, вполне понятно. Для симптомов, проявлявшихся тогда у Ленина, было пять возможных причин. Однако три из них в суровые двадцатые годы нельзя было устранить: сифилис, депрессию и артериосклероз сонной артерии. С такими симптомами Ленин в любом случае нуждался в покое. И отдых был именно тем, что помогло бы чрезмерно рьяному в работе диктатору в случае неврастении или выгорания. Хотя отравление свинцом представлялось наименее вероятной причиной, это, по крайней мере, можно было вылечить. Поэтому вполне логично было обеспечить ему покой, а также удалить пулю. Чего-то другого врачи все равно не могли предложить.
Сифилис эффективно лечится пенициллином, но этот медикамент Александр Флеминг открыл только шесть лет спустя, и его невозможно было производить в достаточных количествах до конца Второй мировой войны. Первый эффективный препарат против депрессии появился на рынке в 1950-х годах, а первая операция по устранению артериосклероза сонной артерии была проведена в 1954 году, с опозданием в тридцать лет.
Эта операция стала значительным шагом в развитии хирургии. Ее провели в Лондоне Феликс Исткотт и Чарльз Роб. Процедура называлась каротидной эндартерэктомией, что означает «удаление атеросклеротических бляшек с внутренней поверхности сонной артерии». Нормальные, здоровые артерии эластичны и имеют гладкую внутреннюю стенку. При артериосклерозе (также называемом атеросклерозом) на внутренней поверхности откладывается холестерин и возникают воспаления. С возрастом болезнь может развиться, прежде всего, из-за воздействия курения, генетической предрасположенности, повышенного кровяного давления, ожирения или повышенного уровня холестерина. Гладкая стенка становится шершавой, эластичные кровеносные сосуды затвердевают. В стенках артерий может откладываться известь, отсюда и разговорное название «обызвествление артерий». Как таковые сужения в большой сонной артерии, которых при этом заболевании может образоваться несколько, не должны представлять собой серьезную проблему. Мозг снабжают кровью четыре артерии. В XVII веке английский врач и исследователь Томас Уиллис обнаружил, что они образуют кольцо из кровеносных сосудов, которое с тех пор называется Circulus (arteriosus) Willisii, виллизиевым кругом. Сужение или закупорка одной из крупных сонных артерий из-за артериосклероза еще не вызывает инсульт, поскольку три оставшиеся артерии берут на себя задачу по обеспечению мозга кровью. Инсульт происходит только тогда, когда эмбол отделяется от пораженной внутренней поверхности, переносится дальше кровотоком, оседает в гораздо более тонких ответвлениях артерий мозга и преграждает путь кровотоку. Все время, пока поражена внутренняя сторона сонной артерии, образуются эмболы и направляются в мозг. По этой причине Ленин перенес не один, а несколько ударов подряд. Устранив повреждение сонной артерии, можно было бы предотвратить следующий удар.
При каротидной эндартерэктомии большая сонная артерия, Arteria carotis, в шее сначала нащупывается, а затем зажимается над поврежденным участком и под ним. Соответствующее полушарие мозга после этого временно снабжается кровью виллизиева круга из трех других артерий. Кровеносный сосуд разрезают в продольном направлении, поврежденную внутреннюю поверхность очищают, а стенку сосуда снова зашивают.
В качестве официальной причины смерти Владимира Ильича Ульянова были указаны множественные нарушения мозгового кровообращения вследствие артериосклероза сонных артерий, что подтвердилось при вскрытии 21 января 1923 года. Для мужчины пятидесяти трех лет, который никогда не курил и не имел ни лишнего веса, ни высокого кровяного давления, это был поразительный диагноз. Однако у членов его семьи были сердечно-сосудистые заболевания. Кроме того, в 1921 году, то есть перед операцией и инсультами, состоялось мероприятие, на котором Ленину пришлось отложить свое выступление, потому что на короткое время у него возникли нарушения речи. Возможно, это была ТИА, предвестник его более поздних инсультов. Но вот что нельзя объяснить артериосклерозом сонной артерии, так это его психические расстройства, головную боль, навязчивые идеи и бессонницу перед инсультами.
Если все официальные данные и отчеты соответствуют истине, ни пуля, ни операция не могли стать причиной его смерти. Если бы кто-то захотел выяснить, не была ли шея в поисках второго кусочка свинца все-таки прооперирована глубже, можно было бы и сегодня обследовать левую сонную артерию Ленина. Его забальзамированный труп, спустя девяносто лет после его смерти, все еще лежит в Мавзолее на Красной площади и все еще находится в очень хорошем состоянии благодаря ежемесячным ваннам с химикатами против упрямой плесени. Если все действительно так, как описано в отчетах, то вторая пуля Фанни Каплан должна была остаться в нем.
26ГастрэктомияКовбои и хирурги: Тереза Геллер
Хирурги наших дней до сих пор шокированы тем, какие шрамы остались у пациентов, которых оперировали в 70-е или 80-е годы. Косой разрез в правой верхней части живота длиной в тридцать, сорок или даже пятьдесят сантиметров при простой операции на желчном пузыре – до 90-х это было в порядке вещей. Иногда создается впечатление, что тогдашнее поколение хирургов, которое сегодня наслаждается заслуженным выходом на пенсию, делало такие стандартно большие инцизии, чтобы просунуть туда свою голову. Для большинства операций на брюшной полости было скорее правилом, чем исключением, открывать брюшную полость максимально большим разрезом от грудины до лобковой кости. «Большой хирург делает большие разрезы» – гордый лозунг того времени, который, учитывая современное состояние знаний в этой области, несомненно, можно назвать абсолютной бессмыслицей. Но тогда хирургов сильно возмущали стремления, идущие вразрез с их убеждениями. Для них увлеченность молодых талантов минимально инвазивными операциями «через замочную скважину» была такой же работой ковбоев, как и для нас сегодня большие разрезы больших хирургов. Во все периоды истории хирургии были свои ковбои, но в контексте своего времени они считались героями.
Тереза Геллер прожила после операции по удалению опухоли выходного отдела желудка всего на три месяца дольше, чем пациент, который вообще впервые за всю историю хирургии перенес такую операцию. Хотя сегодня мы рассматриваем оба случая как абсолютные неудачи, Теодор Бильрот со своим «случаем Геллер» стал героем, а о Жюле Эмиле Пеане, который за два года до этого успешно провел операцию, названную позднее в честь Бильрота, практически никто не вспоминает, потому что его пациент скончался на пятый день.
В конце XIX века они оба были выдающимися хирургами. В Париже, культурном центре мира, работал Пеан, уверенный в себе хирург, который установил пекарю платиновый протез, а Бильрот был уважаемым профессором в Вене, научном центре мира.
Опухоль выходного отдела желудка была тогда одним из наиболее распространенных видов рака. Почему сегодня ситуация изменилась, мы точно не знаем. Вероятно, это связано с изобретением холодильника. Важным фактором развития рака желудка на уровне выходного отдела является наличие определенных бактерий. Повторные желудочные инфекции, вызванные пищевым отравлением из-за испорченной еды, могут вызвать рак желудка в очень молодом возрасте. В XX веке этот вид рака, скорее всего, стал реже возникать в связи со стремительными улучшениями способов производства и консервирования продуктов питания. Однако в XIX веке болезнь встречалась часто, и у хирургов не имелось никакого способа ее лечить – что было особенно огорчительно, потому что умирать от такого заболевания, то есть голодной смертью при постоянных болях, тошноте и жажде – это конец жизни в нечеловеческих муках. Человек продолжал существовать буквально как живой труп. Было ясно, что хирург, которому удастся решить эту проблему путем операции, получит звание международного героя.
Во второй половине XIX века, впервые в истории, стали наконец соблюдаться два основных условия для такой рискованной операции: общий наркоз (Мортон, 1846, Бостон, глава 10) и антисептика (Листер, 1865, Глазго, глава 11). Стать первым, кому удастся провести успешную дистальную гастрэктомию – операцию по удалению (эктомии) нижней (дистальной) части желудка (gaster), – было чем-то вроде состязания со временем для великих профессоров мира хирургии. Такая операция действительно была обречена стать новой вехой в истории хирургии. Хотя пациент Пеана и пережил дистальную гастрэктомию в апреле 1879 года, все же хирургу не удалось вывести его из тяжелого послеоперационного периода. Пациент не мог потреблять достаточное количество жидкости, а прямое введение жидкости через вены, которое сегодня мы называем инфузией, еще не было изобретено. Пеан опубликовал свое достижение в Gazette des Hôpitaux под названием «De l’ablation des tumeurs de l’estomac par gastrectomie»[33]. Обратите внимание на множественное число, tumeurs. Оно дает понять, что Пеан думал, будто отныне все опухоли желудка операбельны. Спустя полтора года немецко-польский хирург Людвик Ридигер попытался провести такую операцию, но его пациент не прожил и одного дня.
Это была коварная операция. На первый взгляд простая, на деле она оказывалась сложной по многим параметрам. Никто из хирургов того времени не был полностью осведомлен о технике ее проведения. По их публикациям становится понятно, что они прежде всего беспокоились о технике соединения концов двух органов – это действие сегодня не считается самой трудной фазой операции. Было три сложных момента. Во-первых, конец желудка расположен на стыке важных структур брюшной полости. В непосредственной близости находятся уязвимый желчный проток, воротная вена, артерия двенадцатиперстной кишки и поджелудочная железа. Даже при условии, что желудок в нормальном, здоровом состоянии, трудно отделить выходной отдел желудка от окружающих структур, не повредив их. И это особенно актуально в случае опухоли, которая выросла в этой среде. Во-вторых, желудочный сок представляет собой соляную кислоту. Даже крошечное отверстие в шве между желудком и двенадцатиперстной кишкой приведет к разъеданию структур и перитониту, а эффективных противокислотных препаратов в то время еще не существовало. В-третьих, двенадцатиперстная кишка, в которую входит желудок, прочно закреплена в задней части живота. Таким образом, можно говорить о некоторой степени везения, если конец двенадцатиперстной кишки можно будет легко подвинуть ближе к выходному отделу желудка.